보건복지부 고시 제2023-134호 기준
MRI 건강보험 적용, 이 조건에만 됩니다
“MRI는 다 비급여”라고 당연히 여기는 분이 많습니다. 그런데 심평원 민원 통계를 보면, 2018~2023년 6년 동안 환자가 급여 항목임에도 비급여로 청구받고 항의해서 환불 받은 금액이 총 107억 원에 달합니다.
(출처: 건강보험심사평가원 진료비 확인 제도, 시사저널 2024.04.16) 급여가 되는 MRI인데 비급여로 냈다면, 환불 요청이 가능합니다.
“MRI는 다 비급여” — 이 상식이 맞지 않는 경우
MRI 건강보험 적용 여부는 ‘부위’가 아니라 ‘진단명과 의학적 필요성’으로 결정됩니다. 같은 무릎 MRI라도 급성 반월상 연골 파열은 급여, 퇴행성 관절염은 비급여입니다. 단순히 몸 어딘가가 아프다고 MRI를 찍었다고 급여가 되는 게 아닙니다.
건강보험심사평가원(이하 심평원)의 MRI 급여기준은 부위별로 따로 고시로 규정돼 있습니다. 뇌·뇌혈관 MRI는 고시 제2023-134호, 척추 MRI는 고시 제2022-51호, 관절 및 전신 MRI는 각각 별도 고시에 따릅니다. 이 고시들을 모르면 어떤 일이 벌어지냐면, 급여가 되는 검사를 비급여로 낸 채로 돌아오게 됩니다.
💡 공식 심평원 민원 데이터와 실제 환불 사례를 같이 놓고 보면, 이 구조가 더 잘 보입니다. 급여 여부를 먼저 아는 쪽이 병원이기 때문에, 환자가 모를수록 손해는 환자 몫이 됩니다.
시사저널 2024년 4월 16일 보도에 따르면, 서울의 한 관절 전문병원은 급여 대상인 반월상 연골 파열 MRI를 비급여로 처리해 약 40만 원을 청구했습니다. 환자가 직접 확인하고 환불 요청했을 때 돌려받은 금액은 27만5,800원이었고, 최종 본인부담은 12만2,700원으로 줄었습니다. 금액 기준으로 약 3배 차이가 납니다. 모르면 그냥 내야 했을 돈입니다.
뇌·뇌혈관 MRI — 두통도 되는 경우가 있습니다
뇌 MRI에 건강보험 적용이 가장 광범위하게 이루어진 부위입니다. 뇌종양, 뇌혈관질환, 치매, 뇌전증, 뇌성마비 등 뇌질환이 있거나 의심되는 경우, 신경학적 이상 증상이나 검사 이상 소견이 있는 경우 급여가 됩니다. (출처: 건강보험심사평가원 보험인정기준, 고시 제2023-134호, 2023.10.01 시행)
핵심은 두통과 어지럼에 대한 기준이 2023년 10월 1일부터 달라졌다는 점입니다. 이전까지는 ‘뇌질환을 의심할 만한 두통·어지럼’에 폭넓게 급여가 적용됐지만, 개정 이후에는 아래 6가지 조건 중 하나를 만족하고 신경학적 검사를 직접 실시·기록해야 급여가 됩니다.
- 갑작스럽게 생긴 지속적인 극심한 두통 (벼락두통)
- 기침·힘주기·성행위로 유발되거나 심해지는 두통
- 소아에서 새로운 형태의 심한 두통 또는 수개월째 강도가 심해지는 두통
- 암 또는 면역억제 상태 환자에게서 새로 발생한 두통
- 중추성 어지럼
- 군발두통 또는 조짐을 동반하는 편두통으로 뇌 이상 확인이 필요한 경우
단순 편두통이나 만성 두통은 이 6가지에 해당하지 않습니다. 진료의가 의학적 필요성이 낮다고 판단하면 급여가 되지 않습니다. 다만 ‘뇌질환이 의심되는’ 수준의 두통·어지럼은 신경학적 검사를 실시하고 결과를 기록한 경우에 한해 ‘선별급여(본인부담률 80%)’ 적용을 받을 수 있습니다. 이 부분은 뒤 섹션에서 다시 다룹니다.
💡 급여 조건이 강화된 이유는 공식적으로 밝혀지지 않았지만, 개정 이전 불필요한 MRI 남발로 건강보험 재정 부담이 커진 것이 배경으로 꼽힙니다. 실제로 문재인 케어 도입 이후 뇌·뇌혈관 MRI 급여 지출이 급격히 늘었다는 분석이 있습니다. (출처: 다음뉴스, 2026.01.02)
척추 MRI — 퇴행성과 비퇴행성이 완전히 다릅니다
척추 MRI 급여는 2022년 3월 1일부터 범위가 확대됐습니다. (출처: 국민건강보험공단 공식 자료, 고시 제2022-51호) 확대 전에는 암, 척수질환, 중증 질환자에게만 급여가 됐지만, 이제는 퇴행성 질환도 조건부로 포함됩니다. 단, ‘조건부’라는 점이 핵심입니다.
| 구분 | 급여 조건 | 횟수 초과 시 |
|---|---|---|
| 비퇴행성 (종양·감염·골절 등) |
진단 1회 급여 + 추적검사·장기추적검사 추가 인정 | 선별급여 80% |
| 퇴행성 (디스크·협착증 등) |
①뚜렷한 근력감소(마비) ②진행되는 신경학적 결손 ③말총증후군 — 세 가지 중 하나 + 신경학적 검사 기록 필수 | 비급여 (선별급여 불가) |
퇴행성 디스크·척추관협착증이 있다고 무조건 급여가 되지 않습니다. 마비, 진행성 신경학적 결손, 말총증후군 중 하나가 있어야 합니다. 단순히 허리가 많이 아프거나 저린 정도로는 급여 조건을 충족하지 못합니다.
급여로 인정되면 비용이 크게 줄어듭니다. 국민건강보험공단 공식 수치 기준으로, 요천추 MRI 외래 기준 급여 적용 전에는 종합병원에서 평균 503,008원을 전액 부담했지만, 급여 후에는 150,400원만 내면 됩니다. (출처: 국민건강보험공단 척추 MRI 건강보험 자료, 2022년 3월) 66만 원 차이가 아니라 본인부담금만 봐도 3분의 1 수준으로 줄어드는 겁니다.
무릎·관절 MRI — 급성인지 만성인지가 전부입니다
관절 MRI 급여는 범위가 상당히 좁습니다. 심평원 공식 급여기준에 따르면 관절 MRI가 건강보험 적용을 받는 경우는 외상으로 인한 급성 혈관절증, 골수염, 화농성 관절염, 그리고 무릎 부위의 관절 손상 및 인대 손상(반달연골, 무릎 안의 유리체 등)으로 한정됩니다. (출처: 건강보험심사평가원, 자기공명영상진단 급여기준)
💡 급여 대상이 되는 무릎 MRI는 무릎 부위에만 국한됩니다. 어깨·팔꿈치·발목·고관절은 관절 손상·인대 손상을 이유로 한 급여 인정에서 빠집니다. 공식 기준에 “(1) 무릎부위(반달연골, 무릎안의 유리체 등)만 해당되며, 타 부위는 해당되지 않음”이라고 명시돼 있습니다.
무릎 MRI도 ‘급성’이어야 합니다. 퇴행성·만성은 급여 대상이 아닙니다. 이 차이를 이용해 병원이 부당하게 비급여로 청구하는 사례가 실제로 있었습니다. 앞서 소개한 반월상 연골 파열 환자의 경우, 급성 연골 파열이라 급여 대상이었음에도 병원이 비급여로 청구했고, 환자가 직접 확인하고 환불 요청해야 했습니다.
전북도민일보 보도 기준, 영상의학과 의원에서 슬관절(무릎) MRI를 촬영하는 경우 촬영료 272,800원에 본인부담금은 81,840원입니다. (2020년 기준, 조영제 미사용) 비급여로 내면 같은 병원에서 40만 원 이상을 청구할 수 있는 구조입니다. 급여 대상임을 먼저 알아야 이 차이를 지킬 수 있습니다.
선별급여 80%의 함정 — 급여보다 더 많이 낼 수 있습니다
MRI 급여 구조를 얘기할 때 꼭 짚어야 하는 개념이 ‘선별급여’입니다. 완전 급여(10~60% 본인부담)도 비급여(100% 본인부담)도 아닌 중간 단계인데, 본인부담률이 80%입니다. 그러니까 선별급여가 적용되면 80%를 본인이 내야 합니다.
언제 선별급여가 적용되냐면, 크게 두 가지입니다. 첫째, 뇌 MRI에서 두통·어지럼이 있는데 엄격한 급여 조건(6가지)은 아니지만 뇌질환 의심으로 신경학적 검사를 실시·기록한 경우 최대 1회 선별급여(80%)가 적용됩니다. 둘째, 급여로 정해진 횟수를 초과해서 추가 촬영하는 경우입니다. (출처: 건강보험심사평가원 보험인정기준, 고시 제2023-134호)
척추 MRI의 퇴행성 질환(디스크, 협착증 등) 경우, 급여 조건을 충족하면 진단 시 1회만 급여입니다. 횟수를 초과하면 선별급여(80%)가 아니라 바로 비급여(100% 자기부담)가 됩니다. 공식 고시에 “퇴행성 질환의 경우에는 급여횟수 초과 시 비급여함”이라고 명시돼 있습니다. (출처: 건강보험심사평가원, 고시 제2022-51호)
선별급여 80%와 비급여가 실제로 어느 정도 차이인지 계산해 보겠습니다. 예를 들어 뇌 MRI 촬영료가 29만 원이라면 완전 급여 시(종합병원 외래, 본인부담 50%) 약 145,000원을 내야 하고, 선별급여(80%) 적용 시 232,000원, 비급여는 병원 자율이라 40~70만 원이 될 수 있습니다. 선별급여가 적용되더라도 완전 급여보다 거의 1.6배 더 내는 구조입니다.
병원이 비급여로 청구했다면 — 환불받는 방법
급여 적용이 가능한 MRI를 비급여로 청구받았다면, 심평원의 ‘진료비 확인 제도’를 활용할 수 있습니다. 심평원이 직접 급여 대상 여부를 확인해 주는 제도로, 민원을 제기하면 심평원이 요양급여 대상 여부를 검토하고 더 낸 비용에 대해 환불을 받을 수 있도록 연결해 줍니다. (출처: 건강보험심사평가원 진료비 확인 서비스)
- 심평원 홈페이지(hira.or.kr) 접속 → ‘진료비 확인 서비스’ 검색
- 진료비 영수증, 진료기록부 사본 준비
- 온라인 신청 또는 가까운 심평원 지사 방문
- 심평원 검토 후 결과 통보 및 환불 안내
솔직히 말하면 심평원이 직접 병원을 제재하거나 환불을 강제하지는 않습니다. 확인 결과를 바탕으로 병원에 환불을 요청해야 합니다. 병원 대부분은 심평원 확인서가 나오면 환불에 응하는 편이지만, 거부할 경우 건강보험 분쟁조정위원회에 추가 이의 제기가 가능합니다.
실손보험이 있다면 활용 방법도 달라집니다. 급여 MRI는 본인부담금을 실손보험으로 추가 청구할 수 있고, 비급여 MRI도 의사가 치료 목적으로 처방한 경우 실손보험 청구가 가능합니다. 다만 실손보험 세대별로 공제 방식이 달라서, 4세대 실손보험은 비급여 자기부담률이 훨씬 높아졌습니다.
부위별 MRI 본인부담금 비교표
아래 수치는 공식 자료 기준이며, 조영제 사용 여부·병원 종별·산정특례 여부에 따라 실제 금액은 달라집니다. 비급여는 병원별 자율 책정이기 때문에 수십만 원 범위에서 큰 차이가 납니다.
| 부위 | 급여 시 의원 본인부담 |
급여 시 종합병원 본인부담 |
비급여 시 (병원 자율) |
|---|---|---|---|
| 요천추(허리) MRI | 약 96,000원 | 약 150,000원 | 30~60만 원 |
| 뇌 MRI(종합병원) | 약 85,000원 | 약 140,000원 | 40~70만 원 |
| 무릎 관절 MRI (의원) | 약 82,000원 | – | 30~50만 원 |
| 선별급여(80%) 적용 | 총 촬영료의 80% 본인부담 | 해당 없음 | |
출처: 국민건강보험공단 공식 자료(2022.03), 건강보험심사평가원 MRI 급여기준 수가 정보(2020년 의원단가 기준). 실제 금액은 병원 종별, 조영제 사용 여부, 산정특례 적용에 따라 변동됩니다.
자주 묻는 질문
마치며 — 총평
MRI 건강보험 적용은 “부위”가 아니라 “진단명과 조건”이 결정합니다. 같은 허리 MRI도, 같은 무릎 MRI도, 어떤 진단명이냐·어떤 증상이냐에 따라 급여·선별급여·비급여가 전혀 달리 적용됩니다. 이 기준을 병원이 먼저 알고 있기 때문에, 환자가 모르면 손해는 고스란히 환자 몫이 됩니다.
특히 2023년 10월 1일부터 두통·어지럼 뇌 MRI 급여 조건이 강화됐다는 점, 퇴행성 척추 질환은 급여 횟수 초과 시 선별급여도 없이 바로 비급여가 된다는 점은 기존 블로그에서 제대로 설명한 곳을 찾기 어렵습니다. 이 두 가지만 기억해도 실제 진료 현장에서 부당 청구를 스스로 막을 수 있습니다.
이미 비급여로 냈는데 급여 대상이었던 것 같다면, 심평원 진료비 확인 서비스(hira.or.kr)를 바로 활용해 보시길 권합니다. 환불이 되는 사례가 매년 수만 건이라는 공식 통계가 있습니다.
- 건강보험심사평가원 — 뇌·뇌혈관·경부혈관 MRI 급여기준 (고시 제2023-134호, 2023.10.01 시행) hira.or.kr
- 건강보험심사평가원 — 척추 MRI 급여기준 (고시 제2022-51호, 2022.03.01 시행) hira.or.kr
- 국민건강보험공단 — 척추 MRI 건강보험 적용 확대 공식 자료 (2022.03) nhis.or.kr
- 건강보험심사평가원 — MRI(자기공명영상진단) 급여기준 및 비용 안내 hira.or.kr
- 시사저널 — “모르는 사람만 호구”… MRI 비용 3배 납부 사례 (2024.04.16) sisajournal.com
※ 본 포스팅은 2026년 3월 26일 기준으로 작성됐습니다. 건강보험 급여기준·수가·본인부담률은 보건복지부 고시에 따라 변경될 수 있으며, 실제 진료 시 적용 여부는 담당 진료의와 건강보험심사평가원에서 확인하시기 바랍니다. 본 포스팅 작성 이후 서비스 정책·기준이 변경될 수 있습니다. 본 포스팅은 의료적 조언을 대체하지 않습니다.
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