건강/의료
보건복지부 고시 제2025-248호
의료급여 본인부담차등제, 365회가 생각보다 빨리 옵니다
2026년 1월 1일부터 의료급여 수급권자가 외래진료를 연간 365회 초과하면 그 순간부터 30%를 본인이 부담해야 합니다. 얼핏 “365번이면 무슨 상관이야”라고 넘길 수 있지만, 횟수 계산 방식과 예외 조건이 예상과 꽤 다릅니다. 공식 고시와 건강보험심사평가원 Q&A를 직접 확인했더니 놓치기 쉬운 구간이 보였습니다.
365회, 생각보다 빨리 채워집니다
2026년 1월 1일부터 의료급여 본인부담차등제가 시행됩니다. 연간 외래진료 횟수가 365회를 초과하면 그 초과분 진료에 대해 본인부담률 30%가 즉시 붙습니다. 1년 365일이니 매일 한 번씩 외래를 가야 한다는 뜻인데, 말로만 들으면 “나랑 상관없는 이야기”처럼 들립니다.
그런데 실제 수치를 보면 조금 다릅니다. 보건복지부가 156만 명의 수급자 중 이 제도에 해당될 것으로 예상하는 인원은 약 550명으로, 비율로는 상위 약 0.03%입니다. (출처: 청년의사, 2025.12.10.) 이 수치만 보면 극소수에 해당하는 제도처럼 보입니다. 하지만 정작 중요한 건 “내가 과연 여기서 안전한가”를 스스로 확인하기 어렵다는 점입니다.
횟수 산정은 매해 1월 1일부터 12월 31일까지를 기준으로 합니다. 이 기간 내에 365회를 초과하는 시점, 그 시점부터 그 해 12월 31일까지의 모든 외래진료에 30%가 적용됩니다. (출처: 보건복지부 고시 제2025-248호, 시행 2026.1.1.) 1월에 빠르게 초과하면 남은 11개월 내내 30%를 내야 합니다. 즉, 언제 초과하느냐가 실제 부담 규모를 결정합니다.
💡 공식 고시 조문과 실제 청구 흐름을 같이 놓고 보니 이런 차이가 보였습니다 — 초과 시점이 빠를수록 불이익 기간이 길어지는 구조입니다. 1월에 초과하면 최대 11개월, 12월에 초과하면 며칠만 적용됩니다.
약국·입원·검진은 횟수에 안 들어갑니다
“365회”라는 숫자를 들으면 처방전도, 입원일수도, 약국 방문도 전부 포함된다고 생각하기 쉽습니다. 그런데 공식 고시를 직접 확인하면 다릅니다. 외래진료 횟수는 병·의원 외래 방문 횟수만 카운팅합니다. 약국 이용 횟수, 처방 조제일수, 입원일수는 전부 제외됩니다. (출처: 보건복지부 고시 제2025-248호 제2조, 건강보험심사평가원 Q&A, 2024.6.28.)
건강검진도 외래 진료에 해당하지 않아 횟수에 포함되지 않습니다. 보건소, 보건지소, 보건진료소 외래는 포함됩니다. 이 차이가 실제로 의미 있는 이유는, 만성질환자의 경우 외래 방문과 약 처방이 세트로 이루어지는데 약국 방문은 횟수에서 빠지기 때문입니다. 외래 1회에 약국 1회가 따라간다면, 실제 병원 방문 횟수만 체크하면 됩니다.
횟수 포함 여부 정리
| 항목 | 365회 포함 여부 |
|---|---|
| 병·의원 외래 방문 | ✅ 포함 |
| 보건소·보건지소 외래 | ✅ 포함 |
| 약국 방문 횟수 | ❌ 제외 |
| 처방 조제일수·투약일수 | ❌ 제외 |
| 입원일수 | ❌ 제외 |
| 건강검진 | ❌ 제외 |
출처: 보건복지부 고시 제2025-248호 제2조, 건강보험심사평가원 외래진료 본인부담 차등제 Q&A (2024.6.28.)
“중증이면 괜찮겠지”가 틀리는 경우
차등제 제외 대상을 살펴보면 산정특례 등록자, 중증장애인, 아동, 임산부가 포함됩니다. 여기까지만 보면 “중증이거나 장애가 있으면 해당 없구나”라고 이해하기 쉽습니다. 막상 공식 고시 제3조를 읽어보면 이게 생각보다 좁게 적용됩니다.
산정특례 등록자라 하더라도 해당 산정특례 질환으로 외래를 받은 경우에만 제외됩니다. 산정특례 질환이 아닌 일반 질환으로 365회를 초과한 경우는 제외 대상이 아닙니다. 예를 들어 암으로 산정특례를 등록했더라도 그 외래가 감기나 고혈압 때문이었다면 해당 진료는 카운팅에 포함됩니다. (출처: 보건복지부 고시 제2025-248호 제3조, 건강보험심사평가원 Q&A Q22·Q23.)
⚠️ 이 경우는 제외 대상이 아닙니다
- 산정특례 등록은 됐지만 해당 질환 외래가 아닌 일반 질환으로 365회 초과한 경우
- 경증 질환(보건복지부 고시 별표6 기준)으로 365회 초과한 중증장애인
- 가정간호·호스피스 산정특례자(V008, V301~V304 등)는 단독으로는 제외 대상이 아니며, 차등제 특정기호 F029와 동시 기재 청구 대상입니다.
특히 2종 경증장애인이 365회를 초과해 30%가 적용되는 경우, 장애인 의료비 지원도 받을 수 없습니다. 이중으로 불이익이 겹치는 상황이 발생하는 것입니다. (출처: 보건복지부 고시 제2025-225호 관련 Q&A 8번.) 이 구조는 기존 블로그 어디서도 구체적으로 다루지 않은 부분입니다.
출처: 보건복지부 고시 제2025-248호 제3조, 건강보험심사평가원 Q&A 2024.6.28., 보건복지부 고시 제2025-225호 관련 Q&A
건강보험과 30%p 차이나는 이유
의료급여 본인부담차등제와 건강보험 차등제를 나란히 놓으면 숫자 차이가 꽤 납니다. 건강보험은 2024년 7월부터 연간 외래 365회 초과 시 본인부담률 90%를 부과합니다. 반면 의료급여는 2026년 1월부터 시행되는데 본인부담률은 30%입니다. (출처: 청년의사, 2025.12.10., 건강보험심사평가원 Q&A 2024.6.28.)
왜 이렇게 다를까요? 건강보험 Q&A에 따르면 일반 가입자 기준 의원급 외래 본인부담률이 30% 수준인데, 이를 의료급여 차등 기준에 맞게 적용한 것입니다. 즉, “건강보험 일반 환자 수준의 본인부담을 지게 한다”는 취지가 반영된 숫자입니다. 60%p 차이는 의도한 설계지 실수가 아닙니다. 이 구분을 모르면 두 제도의 30% vs 90%를 단순 비교하다가 혼란이 생길 수 있습니다.
두 제도 비교 (2026.03 기준)
| 구분 | 건강보험 | 의료급여 |
|---|---|---|
| 시행 시작 | 2024.07.01 | 2026.01.01 |
| 365회 초과 시 본인부담률 | 90% | 30% |
| 기준 산정 방식 | 1월 1일~12월 31일 | 1월 1일~12월 31일 |
출처: 청년의사 2025.12.10.(http://www.docdocdoc.co.kr/news/articleView.html?idxno=3034582), 건강보험심사평가원 Q&A 2024.6.28.
초과 전 미리 알려주는 안내 체계
국민건강보험공단은 수급권자가 사전에 자신의 이용 횟수를 인지할 수 있도록 단계별 안내 체계를 운영합니다. 외래진료 횟수가 180회, 240회, 300회를 각각 초과하는 시점마다 공단이 직접 수급권자에게 안내합니다. (출처: 청년의사, 2025.12.10.) 즉, 180회·240회·300회 세 단계에 걸쳐 경보가 오는 구조입니다.
300회를 초과하면 시·군·구 의료급여관리사가 집중 사례관리에 들어가 건강 상태를 확인하고 적정 이용을 안내합니다. 이 안내를 받은 시점부터 65회만 줄이면 365회를 피할 수 있다는 것이기도 합니다. 안내를 받았다면 그냥 넘기지 말고 실제 진료 계획을 점검해볼 필요가 있습니다.
본인의 현재 이용 횟수는 국민건강보험 홈페이지(www.nhis.or.kr) 또는 ‘The 건강보험’ 앱 → 건강iN → 나의 건강관리 → 진료 및 투약정보에서 확인할 수 있습니다. 단, 공단에서 청구·지급이 완료된 자료를 기준으로 하기 때문에 약 3개월의 시차가 발생합니다. 지금 조회해도 3개월 전 기준이라는 점을 감안해야 합니다.
상한제 환급에서도 빠집니다 — 이게 진짜 문제입니다
의료급여 수급권자에게는 본인부담 보상제와 본인부담 상한제가 있습니다. 쉽게 말해 일정 금액 이상 냈을 때 초과분을 국가가 돌려주는 안전망입니다. 2종 수급자 기준 연간 80만 원을 초과하면 초과금액 전액을 환급해주는 게 상한제 원칙입니다. (출처: 보건복지부 공식 홈페이지, 의료급여 본인부담금 기준.)
그런데 차등제가 적용된 외래진료 건, 즉 365회 초과분에 해당하는 진료비는 이 본인부담 상한제 환급금 산정에서 제외됩니다. (출처: 건강보험심사평가원 차등제 Q&A Q17, 2024.6.28.) 30%를 냈더라도 그 금액은 상한제로 돌려받는 계산에 들어가지 않는다는 뜻입니다. 즉, 과다 이용자가 30%를 내고 나서도 상한제의 보호를 받지 못합니다.
💡 공식 Q&A 원문과 상한제 규정을 교차해서 보면 이런 구조가 드러납니다 — 365회 초과분에서 낸 30% 본인부담금은 연간 상한제(80만 원 기준) 계산에서 아예 빠집니다. 차등제 적용 전 이미 지출한 진료비만 상한제에 잡힙니다.
이는 “365회 넘으면 30% 내고, 많이 냈으면 상한제로 돌려받으면 되지”라는 안심 시나리오가 성립하지 않는다는 의미입니다. 실제로 아픈 사람이 어쩔 수 없이 자주 병원을 가는 경우라면, 예외 인정 절차인 ‘과다의료이용심의위원회’ 심의를 거치는 것이 중요합니다. 심의를 통해 불가피하다고 인정되면 제외 대상으로 전환됩니다. (출처: 보건복지부 고시 제2025-248호 제3조제3호.)
출처: 건강보험심사평가원 Q&A Q17 (2024.6.28.), 보건복지부 의료급여 본인부담금 안내 (https://www.mohw.go.kr/menu.es?mid=a10708030100)
자주 묻는 질문 5가지
마치며
솔직히 말하면, 의료급여 본인부담차등제는 대다수 수급자에게 당장 직접 영향이 오는 제도는 아닙니다. 156만 명 중 550명 수준이라는 정부 예측이 맞다면 실제로 걸리는 사람은 극소수입니다. 그런데 이 제도가 중요한 건 “내가 해당되는지”를 스스로 확인하기 어렵고, 예외 조건이 생각보다 좁다는 데 있습니다.
공식 고시와 심사평가원 Q&A를 직접 읽어보기 전에는 “중증이면 괜찮다”, “상한제로 돌려받으면 된다”는 식의 안심 해석이 자연스럽게 나옵니다. 기대했던 것과 달랐다고 느낀 부분은 바로 이 두 가지였습니다. 차등제 초과분 본인부담금이 상한제에서 빠진다는 사실, 그리고 산정특례가 있어도 해당 질환 외의 진료에서는 적용이 안 된다는 사실은 본문에서 찾기 어렵습니다.
병원을 자주 이용하는 수급권자라면 현재 이용 횟수를 건강보험공단 앱에서 미리 확인해두는 것이 가장 현실적인 대비입니다. 180회 안내, 240회 안내가 온다면 그냥 넘기지 말고 남은 횟수를 계산해보는 것이 좋습니다.
본 포스팅 참고 자료
- 보건복지부 공식 홈페이지 — 의료급여 본인부담금 안내
https://www.mohw.go.kr/menu.es?mid=a10708030100 - 보건복지부 고시 제2025-248호 — 의료급여 외래진료 본인부담차등 기준 등에 관한 고시 (시행 2026.1.1.)
https://law.go.kr/LSW/admRulLsInfoP.do?admRulSeq=2100000271124 - 청년의사 — 의료급여 외래 365회 초과 즉시 본인부담 ‘30%’ 적용 (2025.12.10.)
http://www.docdocdoc.co.kr/news/articleView.html?idxno=3034582 - 건강보험심사평가원 — 외래진료 본인부담 차등제 질의응답 (2024.6.28.)
https://www.hira.or.kr/bbsDummy.do?pgmid=HIRAA020002000100&brdScnBltNo=4&brdBltNo=11875 - 데일리팜 — 의료급여 본인부담 차등제 시행 (2025.12.10.)
https://www.dailypharm.com/user/news/333820
본 포스팅은 2026년 3월 20일 기준 보건복지부 고시 및 공식 자료를 바탕으로 작성되었습니다. 본 포스팅 작성 이후 서비스 정책·제도·기준이 변경될 수 있으며, 개인별 상황에 따라 적용 내용이 다를 수 있습니다. 구체적인 사항은 국민건강보험공단(1577-1000) 또는 관할 시·군·구 의료급여담당 부서에 확인하시기 바랍니다.
댓글 남기기