보건복지부 고시 제2023-134호 적용
MRI 건강보험 적용 기준 —
두통·어지럼, 이 조건 없으면 급여 안 됩니다
병원에서 두통으로 MRI를 권유받았을 때 “건강보험 되죠?”라고 물으면 대부분 “조건이 맞으면요”라는 답이 돌아옵니다. 그 ‘조건’이 2023년 10월 이후 꽤 까다롭게 바뀌었는데, 이걸 모르고 찍었다가 50~80만 원짜리 비급여 청구서를 받는 경우가 여전히 많습니다.
급여 된다는 말, 절반만 맞습니다
2018년 이후 뇌·뇌혈관 MRI가 건강보험 급여에 편입되면서 “MRI도 보험 됩니다”는 말이 퍼졌습니다. 그런데 이 말 그대로 믿었다가 비급여 고지서를 받는 상황이 지금도 반복되고 있습니다.
보건복지부가 2023년 5월 건강보험정책심의위원회에서 공개한 자료를 보면, 2019년 한 해에만 두통·어지럼으로 찍은 뇌·뇌혈관 MRI가 60만9,449건이었습니다. 2017년 4만3,928건 대비 13배 수준입니다. 이 중 45%는 임상적으로 MRI가 필요하지 않은 경우로 분류됐습니다.
(출처: 보건복지부 2023년 제9차 건정심 보도자료, 2023.05.30.)
결국 2023년 10월 1일부터 보건복지부 고시 제2023-134호가 시행됐고, 두통·어지럼에 대한 MRI 급여 기준이 대폭 구체화됐습니다. 단순히 “두통이 있다”는 사실만으로는 급여가 인정되지 않습니다.
두통·어지럼 MRI, 급여 인정 6가지 조건 (2023.10.1 기준)
심평원이 공시한 「뇌, 뇌혈관, 경부혈관 자기공명영상진단(MRI) 급여기준」(고시 제2023-134호, 2023.10.1. 시행)에는 두통·어지럼에 대한 MRI 급여 인정 조건이 다음 6가지로 명시돼 있습니다.
이 조건 중 하나에 해당하고, 의사가 신경학적 검사(나610나)를 실시해 그 결과를 진료기록부에 기재한 경우에 한해 급여가 인정됩니다.
(출처: 건강보험심사평가원 급여기준 고시 2023-134호)
| 조건 | 내용 | 비고 |
|---|---|---|
| ① 벼락두통 | 갑자기·급격히 발생한 지속적인 심한 두통 | 최대 3촬영 허용 |
| ② 발살바 유발 두통 | 기침·힘주기·성행위로 유발되거나 악화되는 두통 | 최대 2촬영 |
| ③ 소아 심한 두통 | 소아에서 새로운 형태의 심한 두통 또는 수개월간 강도가 심해지는 두통 | 최대 2촬영 |
| ④ 암·면역억제 환자 | 암 또는 면역억제 상태 환자에서 새롭게 발생한 두통 | 최대 2촬영 |
| ⑤ 중추성 어지럼 | 특징적인 신경학적 이상 증상이 동반된 중추성 어지럼 | 최대 3촬영 |
| ⑥ 군발두통·편두통 | 삼차자율신경계 두통 또는 조짐을 동반하는 편두통으로 뇌 이상 확인이 필요한 경우 (특징적 신경학적 이상증상 동반 필수) | 최대 2촬영 |
중요한 건 조건 하나만 충족하면 끝나는 게 아니라는 점입니다. 의사가 반드시 신경학적 검사(나610나)를 실시하고 그 결과를 진료기록부에 기재해야 합니다. 단순히 증상을 호소하고 MRI 처방을 받는 것만으로는 급여 청구가 인정되지 않습니다. 이게 빠져 있으면 심평원 심사에서 삭감됩니다.
조건 못 맞추면 비용이 얼마나 달라질까
같은 병원, 같은 MRI 장비인데 급여 적용 여부에 따라 환자 부담이 3~4배 이상 벌어집니다. 국민건강보험공단 공식 자료(2022년 기준)에 따르면 뇌 MRI(요천추 일반 촬영 기준) 본인부담금은 다음과 같습니다.
| 병원 구분 | 급여 전 비급여 (2021년) | 급여 적용 후 본인부담 | 절감액 |
|---|---|---|---|
| 상급종합병원 | 약 699,000원 | 약 199,000원 | 약 500,000원 |
| 종합병원 | 약 503,000원 | 약 150,000원 | 약 353,000원 |
| 병원 | 약 421,000원 | 약 116,000원 | 약 305,000원 |
| 의원 | 약 359,000원 | 약 96,000원 | 약 263,000원 |
(출처: 국민건강보험공단 공식 자료 — https://www.nhis.or.kr/static/alim/paper/oldpaper/202204/sub/17.html)
종합병원 기준으로 급여가 적용되면 약 15만 원, 비급여면 50만 원 이상을 내야 합니다. 그런데 2023년 10월 이후 강화된 기준을 충족하지 못한 경우에는 이 비급여 금액 그대로 청구됩니다. “MRI 됩니다”라는 말이 급여를 보장하는 말이 아닌 이유입니다.
선별급여 80%의 함정 — 급여도 아니고 비급여도 아닌 구간
고시에는 ‘선별급여 본인부담률 80%’라는 구간이 따로 있습니다. 앞서 설명한 6가지 조건에는 해당하지 않지만, 의사가 뇌질환을 의심할 만한 두통·어지럼이라고 판단하고 신경학적 검사 결과를 기록한 경우에는 진단 시 최대 1회에 한해 이 80% 선별급여로 찍을 수 있습니다.
(출처: 건강보험심사평가원 급여기준 고시 2023-134호 ‘다’ 항)
종합병원 뇌 MRI 기준 급여 가격 약 30만 원 × 80% = 환자 부담 약 24만 원.
일반 급여(본인부담 약 15만 원)보다 9만 원 더 냅니다. 비급여(50만 원+)보다는 저렴하지만, 이를 실손보험으로 커버할 때도 문제가 생깁니다.
대부분의 블로그에서 이 선별급여 구간을 설명하지 않습니다. 급여냐 비급여냐의 이분법으로 쓰기 때문입니다. 실제 현장에서는 이 80% 구간이 꽤 자주 등장합니다. 6가지 완전 급여 조건은 못 맞추지만 의사 판단으로는 뇌질환 감별이 필요한 경우가 여기에 해당합니다.
실손보험이 있어도 안심할 수 없는 이유
“실손 있으니까 괜찮아”라는 생각, 2026년부터는 재검토가 필요합니다. 2026년 상반기 도입 예정인 5세대 실손보험의 비급여 자기부담률이 현행 30%에서 50%로 상향됩니다. (출처: 뱅크샐러드, 2026.03.11. — https://www.banksalad.com/articles/)
비급여 MRI를 55만 원짜리 병원에서 찍었다면, 3세대 실손 기준으로는 30%(16만5천 원)만 부담하면 됐습니다. 그런데 5세대에서는 50%, 즉 27만5천 원을 내야 합니다. 급여가 아닌 비급여라면 실손이 있어도 절반은 내 돈입니다.
선별급여 80% 구간의 MRI 비용이 약 24만 원이라면, 4세대 실손 적용 시 30% 자기부담으로 약 7만2천 원 추가 부담. 그런데 선별급여 항목은 실손 청구 약관마다 인정 여부가 다릅니다. 가입한 실손이 선별급여를 보장하는지 반드시 약관에서 직접 확인해야 합니다.
한 가지 더 있습니다. 한국보험신문(2026.01.19.) 보도에 따르면 5세대 실손의 비중증 비급여 외래 진료 본인부담률은 기존 30%에서 50%로, 그리고 연간 한도를 초과하면 그 이상은 전액 본인 부담입니다. 실손이 있다고 MRI를 반복적으로 찍는 습관은 이제 의미 있는 절감으로 이어지지 않을 수 있습니다.
(출처: 한국보험신문, 2026.01.19. — https://www.insnews.co.kr/news/articleView.html?idxno=88520)
척추 MRI는 또 다른 기준이 적용됩니다
뇌·뇌혈관 MRI와 척추 MRI는 급여기준이 별도로 존재합니다. 척추 MRI는 2022년 3월 1일부터 급여 범위가 확대됐는데, 퇴행성 질환의 경우에도 조건이 있습니다.
퇴행성 척추 질환의 급여 인정 조건은 세 가지입니다. ①뚜렷한 근력감소(마비), ②진행되는 신경학적 결손이 있는 경우, ③말총(마미)증후군이 있는 경우 중 하나를 충족하고 신경학적 검사 결과를 기록해야 합니다. 단순한 허리 통증, 디스크 의심만으로는 급여가 인정되지 않습니다.
(출처: 건강보험심사평가원 척추 MRI 급여기준, 2024.1.1. 시행 — https://www.hira.or.kr)
퇴행성 질환의 경우 급여로 찍을 수 있는 횟수가 진단 시 1회뿐입니다. 이를 초과하면 본인부담률 80% 선별급여 또는 전액 비급여가 적용됩니다. 허리가 계속 아프다고 여러 번 찍으면 처음 한 번만 급여, 나머지는 전부 내 돈이 됩니다.
척추 MRI도 비급여 기준으로는 요천추 기준 종합병원에서 30~50만 원 수준입니다. 퇴행성 질환 조건을 충족하면 약 11~15만 원으로 줄어드는 구조입니다. 조건 하나의 차이가 30만 원 이상 차이를 만듭니다.
MRI 수가 조정 예고 — 지금 기준도 바뀔 수 있습니다
한 가지 더 주목할 부분이 있습니다. 건강보험 적립금 소진 시점이 2030년에서 2028년으로 앞당겨졌습니다. 국회예산정책처가 2025년 8월 발간한 사회보험 보고서에 담긴 내용입니다. 보건복지부는 이미 제24차 건정심에서 MRI 등 영상검사 수가를 합리적으로 조정하겠다고 발표했습니다.
(출처: 조선비즈, 2026.01.02. — https://biz.chosun.com/science-chosun/medicine-health/2026/01/02/)
건강보험 수가가 내려가면 병원 입장에서는 같은 검사로 받는 수입이 줄어듭니다. 이것이 어떤 방향으로 작용할지는 아직 이유가 공개되지 않은 부분이지만, 비급여 MRI를 통한 수익 보전 유인이 커질 수 있다는 점은 환자 입장에서 주의 깊게 봐야 할 흐름입니다.
2024년 CT·MRI·초음파 등 주요 영상검사의 연간 급여 청구액은 5조2,486억 원으로, 2017년 2조원 대비 2.6배 수준입니다. (출처: 건강보험심사평가원 자료, 조선비즈 분석, 2026.01.02.) 정부의 다음 수가 조정 시점에 따라 지금 이 글에 담긴 수치도 달라질 수 있습니다.
자주 묻는 질문
마치며
MRI 건강보험 기준은 생각보다 훨씬 구체적입니다. 두통이 있으면 찍는다, 실손 있으니까 괜찮다는 생각이 실제로 수십만 원 차이를 만들 수 있습니다. 2023년 10월 이후 강화된 급여기준과 2026년 5세대 실손 개편이 맞물리면서 이 차이는 더 커졌습니다.
핵심만 정리하면, MRI를 찍기 전에 ① 내 증상이 6가지 급여 조건에 해당하는지, ② 의사가 신경학적 검사를 실시하고 기록을 남기는지, ③ 찍더라도 급여인지 선별급여인지 비급여인지 확인하는 것, 이 세 가지입니다. 병원에서 그냥 “됩니다”라는 말을 들었다면, 한 번 더 물어보는 게 낫습니다.
건강보험 수가 조정 논의가 진행 중인 만큼, 이 글의 수치는 정책 변경 시 달라질 수 있습니다. 최신 기준은 심평원 공식 사이트(hira.or.kr)에서 직접 확인하는 것이 가장 정확합니다.
본 포스팅 참고 자료
- 건강보험심사평가원 — 뇌·뇌혈관·경부혈관 MRI 급여기준 (고시 제2023-134호, 2023.10.1. 시행) https://www.hira.or.kr
- 보건복지부 — 2023년 제9차 건강보험정책심의위원회 보도자료 (2023.05.30.) https://www.mohw.go.kr
- 국민건강보험공단 — 척추 MRI 건강보험 적용 범위 확대 공식 자료 (2022.04.) https://www.nhis.or.kr
- 조선비즈 — 두통부터 임종까지 무차별 초음파·MRI…건보 재정 분석 (2026.01.02.) https://biz.chosun.com
- 한국보험신문 — 5세대 실손보험 개편 보도 (2026.01.19.) https://www.insnews.co.kr
본 포스팅은 보건복지부 고시, 건강보험심사평가원 급여기준 및 공개 보도 자료를 바탕으로 2026년 3월 21일 기준으로 작성됐습니다. 건강보험 급여기준은 정책 변경에 따라 수시로 개정될 수 있으며, 본 포스팅 작성 이후 서비스 정책·수가·급여 기준이 변경될 수 있습니다. 개인별 적용 여부는 담당 의사 및 건강보험심사평가원을 통해 반드시 확인하시기 바랍니다. 본 포스팅은 의료 조언을 제공하지 않습니다.
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