2026.01.01 기준 / 보건복지부 고시 제2025-248호 기준
의료급여 본인부담차등제,
30%가 전부가 아닙니다
2026년 1월부터 시행된 제도입니다. ‘365회 초과 시 30%’라는 한 줄 설명만으로는, 막상 적용 현장에서 혼선이 생깁니다. 공식 고시 원문과 심사평가원 자료를 직접 놓고 보니 같은 ‘365회’가 목적마다 다르게 계산되고 있었습니다.
전체 수급자 156만 명 중 0.03%
건강보험은 동일 기준에 90%
제도의 핵심 — 먼저 결론부터
의료급여 본인부담차등제는 2026년 1월 1일부터 시행된 제도입니다. 의료급여 수급자가 한 해 동안 외래진료를 365회 넘게 이용하면, 초과분부터 본인부담률이 기존 정액(1종 1,000~2,000원)에서 30% 정률로 바뀝니다. (출처: 보건복지부 보도자료, 2025.12.09)
제도가 헷갈리는 이유는 딱 하나입니다. 30% 할증을 결정하는 기준과 연장승인·선택의료급여기관을 결정하는 기준이 서로 다른 항목을 셉니다. 구청 창구와 병원 창구에서 서로 다른 답변이 나오는 것도 이 두 기준이 혼용되기 때문입니다.
💡 공식 고시(보건복지부 고시 제2025-248호)와 심사평가원 「2026 알기 쉬운 의료급여제도」를 나란히 놓고 봤더니, 같은 ‘365회’라는 숫자가 용도마다 다른 항목을 세고 있었습니다.
적용 예상 인원은 전국 156만 명 수급자 중 550여 명으로, 전체의 약 0.03%입니다. (출처: 보건복지부 보도자료, 2025.12.09) 수치만 보면 극소수지만, 해당되는 분께는 월 부담이 실질적으로 달라집니다.
같은 ‘365회’인데 셈법이 다릅니다
이게 이 글에서 가장 중요한 부분입니다. 공식 고시 제2조와 심사평가원 PDF를 함께 읽으면 아래 표처럼 정리됩니다.
| 판단 목적 | 카운팅 포함 항목 | 기준 횟수 |
|---|---|---|
| 30% 본인부담 할증 | 외래진료 방문 횟수만 ※ 약 처방일수·입원일수 제외 |
365회 |
| 연장승인·선택병원 | 외래진료 + 약 처방일수 모두 포함 | 400일(회) |
(출처: 보건복지부 고시 제2025-248호 제2조 / 건강보험심사평가원 「2026 알기 쉬운 의료급여제도」, 2026.03 발간)
30% 할증은 실제로 병원 문을 열고 들어간 횟수만 셉니다. 반면 연장승인은 약국에서 처방전을 받은 날수까지 더합니다. 만성질환자가 외래에서 90일치 약을 한 번에 받는다면, 연장승인 기준에서는 그 90일이 통째로 카운팅됩니다. 30% 할증 기준에서는 방문 1회만 카운팅됩니다.
💡 “365회 초과해도 연장승인은 기존 그대로”라는 창구 안내도 맞고, “365회 초과하면 30% 적용”이라는 안내도 맞습니다. 두 말이 각각 다른 제도를 가리키는 겁니다.
이 구분을 모른 채 “365회 넘으면 연장승인도 안 된다”고 오해하면, 필요한 의료급여를 스스로 포기하는 상황이 생깁니다. 온라인 커뮤니티에서 이 혼동이 퍼진 이유도 여기에 있습니다.
건강보험과 나란히 보면 달라 보입니다
“30%는 너무 가혹하다”는 반응이 먼저 나옵니다. 그런데 건강보험 기준과 나란히 놓으면 이야기가 달라집니다.
| 구분 | 의료급여 (2026.01~) | 건강보험 (2024.07~) |
|---|---|---|
| 기준 횟수 | 연 365회 | 연 365회 |
| 초과 시 본인부담률 | 30% | 90% |
| 횟수 계산 기준 | 외래 방문만 | 외래 방문만 |
| 시행 시점 | 2026.01.01 | 2024.07.01 |
(출처: 보건복지부 보도자료, 2025.12.09 / 청년의사, 2025.12.10)
건강보험은 2024년 7월부터 365회 초과 이용자에게 본인부담률 90%를 부과하고 있습니다. 의료급여는 같은 횟수 기준을 쓰면서도 30%로 설계했습니다. 건강보험 적용 부담률의 정확히 3분의 1 수준입니다.
💡 복지부 공식 발표문에 “건강보험의 의원급 외래 본인부담 수준”이라고 직접 명시되어 있습니다. 30%는 의도적으로 건강보험(90%)보다 낮게 설정한 수치입니다. (출처: 보건복지부 보도자료, 2025.12.09)
물론 수급자와 건강보험 가입자의 경제적 여건이 다르다는 점에서 30%도 실질 부담이 될 수 있습니다. 이 부분에 대한 시민단체의 이견은 섹션 6에서 따로 다루겠습니다.
적용 제외 대상이 생각보다 넓습니다
365회를 초과해도 본인부담 30%가 적용되지 않는 경우가 있습니다. 보건복지부 고시 제2025-248호 제3조에 명시된 제외 대상을 원문 기준으로 정리하면 아래와 같습니다.
📌 본인부담차등제 적용 제외 대상 (고시 제3조 기준)
- 장애인복지법상 장애의 정도가 심한 장애인 (중증장애인)
- 산정특례 등록자 — 중증질환, 희귀질환, 중증난치질환, 결핵질환자
- 아동 (18세 미만, 관련 시행규칙 기준 적용)
- 임산부
- 과다의료이용심의위원회의 심의·의결로 예외 인정된 자
※ 의학적으로 불가피하게 365회 초과가 필요하다고 인정된 경우
(출처: 보건복지부 고시 제2025-248호 제3조, 2026.01.01 시행)
전국 적용 예상 인원이 550명에 그치는 이유가 여기 있습니다. 만성질환으로 자주 병원을 이용하는 분 대부분은 산정특례나 중증장애 등록으로 이미 제외 대상에 해당합니다. 즉, 365회를 많이 채우는 분일수록 오히려 제외 조건에 해당할 가능성이 높습니다.
💡 산정특례 등록 여부만 확인해도 적용 대상인지 아닌지가 상당 부분 결정됩니다. 만성·중증 질환 치료 중이라면 등록 여부를 먼저 확인하는 게 순서입니다.
180·240·300회 알림이 먼저 옵니다
복지부는 수급자가 갑자기 365회를 넘는 상황을 방지하기 위해 단계적 안내 체계를 마련했습니다. 건강보험공단이 직접 수급자에게 알림을 보내는 구조입니다. (출처: 보건복지부 보도자료, 2025.12.09)
180회
1차 안내 발송
240회
2차 안내 발송
300회
집중 사례관리 시작
365회
30% 본인부담 시작
특히 300회를 초과하면 시·군·구 의료급여관리사가 집중 사례관리를 시작합니다. 건강 상태를 직접 확인하고 적정 이용을 안내하는 구조입니다. 365회에 닿기 전에 세 번의 안내 기회가 먼저 옵니다.
기존 블로그 글 대부분에서 이 단계별 알림 체계가 빠져 있습니다. ‘365회 초과 = 갑자기 30%’가 아니라, 실제로는 세 단계 경고가 먼저 옵니다.
공급자 문제인데 환자에게 청구서가 갑니다
적용 대상이 전국 550명에 불과한데, 왜 빈곤사회연대·홈리스행동 등이 강하게 반발했을까요. 이 부분이 단순히 반대를 위한 반대가 아닙니다.
📊 공급자 측 데이터 (김선민 의원실 자료)
2015년부터 2024년 6월까지 한 의원이 의료급여 수급자 202명을 총 9만 456회 진료했습니다. 1인당 평균 447.8회입니다. 이 의원에 대해 복지부가 별도 조치를 취하지 않았다는 게 시민단체의 지적입니다.
복지부는 2025년 7월 시민사회·의료급여 수급 당사자들과의 집담회에서 “정률제 개편을 위한 모든 법적 절차를 중단하겠다”고 직접 밝혔습니다. (출처: 빈곤사회연대·홈리스행동 성명, 2025.12.10 / 비마이너 보도, 2025.12.11) 그러나 같은 해 12월에 본인부담차등제 시행을 발표하면서 사실상 정률제의 일부가 도입됐습니다.
시민단체 핵심 주장
550명이 ‘비합리적 의료이용’인지 ‘복합 질환으로 인한 불가피한 이용’인지 실태조사 없이, 공급자 통제 없이 환자에게만 비용 부담을 지우는 방식은 “더 아픈 사람이 병원을 덜 가게 만드는” 역효과를 낼 수 있다고 지적했습니다. (출처: 빈곤사회연대 등 9개 단체 공동성명, 2025.12.10)
복지부 입장은 “의료이용의 적정성과 지속가능성을 함께 고려한 결정”이라는 것이며, 양측의 인식 차이는 현재 좁혀지지 않은 상태입니다. 복지부가 공식 답변을 추가로 발표하지 않은 부분이기도 합니다. 고시 제7조는 이 제도를 2026년 1월 1일 기준으로 3년마다 타당성을 재검토하도록 규정하고 있습니다. 2028년 12월 31일이 첫 번째 검토 시점입니다.
Q&A 5가지
Q1. 365회를 초과하면 의료급여 자격이 끊기나요?
아닙니다. 의료급여 자격 자체는 유지됩니다. 초과 시점부터 해당 연도 12월 31일까지 외래진료 본인부담률이 30%로 올라갈 뿐입니다. 다음 해 1월 1일부터는 카운터가 0으로 초기화됩니다. (출처: 보건복지부 고시 제2025-248호 제2조)
Q2. 입원하면 365회에 포함되나요?
포함되지 않습니다. 30% 할증 판단 기준은 외래진료 방문 횟수만 셉니다. 입원일수와 약 처방일수는 이 카운팅에서 빠집니다. (출처: 보건복지부 보도자료, 2025.12.09)
Q3. 약국에서 처방전을 받으면 외래 1회로 카운팅되나요?
30% 할증 기준에서는 카운팅되지 않습니다. 약 처방일수는 이 계산에서 제외됩니다. 다만 연장승인 기준에서는 처방일수까지 포함해 400일(회)을 계산합니다. 두 제도가 서로 다른 기준을 씁니다. (출처: 건강보험심사평가원 「2026 알기 쉬운 의료급여제도」)
Q4. 암 환자도 365회 초과 시 30%를 내야 하나요?
아닙니다. 산정특례 등록자는 제외 대상입니다. 암·희귀질환·중증난치질환으로 산정특례에 등록된 경우 365회를 초과해도 기존 본인부담(1,000~2,000원)을 유지합니다. (출처: 보건복지부 고시 제2025-248호 제3조 제2항)
Q5. 내 외래 횟수가 몇 회인지 어떻게 확인하나요?
국민건강보험공단 홈페이지(nhis.or.kr) 또는 ‘The 건강보험’ 앱에서 진료 내역 조회가 가능합니다. 180회·240회·300회 초과 시 공단이 직접 안내하는 체계도 운영됩니다. 별도로 공단 고객센터(1577-1000)에 전화해서 확인할 수도 있습니다.
마치며
의료급여 본인부담차등제는 “365회 초과 = 30%”라는 단 한 줄로 유통되는 경우가 많습니다. 공식 고시와 심사평가원 자료를 같이 놓고 보면 이야기가 훨씬 복잡합니다.
기억해야 할 핵심은 세 가지입니다. 첫째, 30% 할증은 외래 방문 횟수만 셉니다. 약 처방일수와 입원일수는 빠집니다. 둘째, 산정특례·중증장애·아동·임산부는 제외 대상입니다. 셋째, 365회에 닿기 전에 180회·240회·300회 안내가 먼저 옵니다.
제도의 타당성에 대해선 복지부와 시민단체 사이에 이견이 남아 있습니다. 고시 제7조에 따라 2028년 12월 31일까지 타당성 재검토가 의무화되어 있으므로, 그 결과에 따라 기준이 달라질 가능성이 있습니다. 중요한 변경이 생기면 추가 업데이트할 예정입니다.
📚 본 포스팅 참고 자료
- 보건복지부 공식 보도자료 — 「26년 만에 의료급여 부양비 폐지」 (2025.12.09)
https://www.mohw.go.kr (보건복지부 공식 사이트) - 보건복지부 고시 제2025-248호 — 「의료급여 외래진료 본인부담차등 기준 등에 관한 고시」 (2025.12.31 발령, 2026.01.01 시행)
https://www.hira.or.kr (건강보험심사평가원) - 건강보험심사평가원 — 「2026 알기 쉬운 의료급여제도」 PDF (2026.03 발간)
https://www.hira.or.kr/ebooksc (심사평가원 PDF) - 비마이너 — 「정률제 추진 중단 약속 깬 복지부, ‘외래 본인부담 차등제’ 실시한다」 (2025.12.11)
https://www.beminor.com - 청년의사 — 「의료급여 외래 365회 초과 즉시 본인부담 ‘30%’ 적용」 (2025.12.10)
http://www.docdocdoc.co.kr
본 포스팅은 2026년 1월 1일 기준 공식 자료(보건복지부 고시 제2025-248호, 심사평가원 「2026 알기 쉬운 의료급여제도」)를 바탕으로 작성되었습니다. 본 포스팅 작성 이후 서비스 정책·UI·기능·본인부담 기준이 변경될 수 있습니다. 구체적인 적용 여부는 국민건강보험공단(1577-1000) 또는 주민센터 의료급여 담당 창구에서 확인하십시오. 본 글은 정보 제공 목적이며 법적·의학적 조언을 대체하지 않습니다.
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