심평원 고시 제2023-293호 적용 중
허리디스크 MRI, 보험 된다고요?
이 조건 먼저 보세요
허리디스크 MRI 건강보험 적용, 2022년 3월부터 확대된 건 맞습니다. 그런데 허리가 아프고 다리가 당긴다는 것만으로 보험이 적용되지 않습니다. 심평원 공식 판례에 허리통증+하지방사통 환자가 비급여 판정을 받은 사례가 그대로 올라와 있습니다. 뭐가 다른 걸까요?
(2022년 2월→3월, 국민건강보험공단)
(4천만원→16억원, 건보공단 자료)
(7,322명→7,874명)
급여 확대 후에도 ‘비급여’ 판정 받는 이유
허리디스크 MRI에 건강보험이 적용된다는 말은 2022년 3월부터 사실입니다. 그런데 막상 병원에 갔다가 비급여 고지서를 받고 나서 “분명히 보험이 된다고 했는데”라는 말을 꺼내는 경우가 여전히 많습니다.
심평원 공식 진료비확인 사례를 직접 찾아봤습니다. 내용은 이렇습니다.
민원 내용: 추간판탈출증 증상(허리 통증, 하지방사통)으로 척추 MRI 시행 후 비급여로 청구됨.
심평원 판정: 비급여 — 정당
이유: 퇴행성 척추질환의 경우 ‘명백한 신경학적 이상 증상 및 진료결과 이상소견’이 있어야 급여 대상임. 해당 환자는 방사통은 있으나 근력등급은 정상이었고, 진행되는 신경학적 결손이 확인되지 않아 급여기준에 해당되지 않음.
(출처: 건강보험심사평가원 사례로 보는 진료비 확인 서비스, 게시일 2022.07.25 / 근거 고시 제2023-293호)
결론부터 말하면, ‘아프다’는 것만으로는 기준이 안 됩니다. 근력이 정상이고 신경학적 결손이 없으면, 통증이 심해도 급여가 거부됩니다. 이 사실을 모르고 병원에 갔다가 수십만 원 청구서를 받는 패턴이 반복되는 이유입니다.
건강보험 적용 3가지 핵심 조건 (공식 기준)
심평원 급여기준 고시(제2023-293호, 2024.1.1. 시행)를 직접 확인했습니다. 퇴행성 척추질환 — 즉 허리디스크, 척추관협착증 같은 일반적인 경우 — 에는 아래 세 가지 이상소견 중 하나가 반드시 확인돼야 합니다.
뚜렷한 근력 감소(마비)
근력등급 검사에서 이상이 확인되어야 합니다. 통증이 있어도 근력이 정상이면 이 조건을 충족하지 못합니다.
진행되는 신경학적 결손
신경 기능이 시간이 지나면서 악화되고 있다는 게 진료 기록으로 확인돼야 합니다. 일회성 증상이나 통증 정도만으로는 부족합니다.
말총(마미)증후군
배뇨·배변 장애나 항문·성기 주변 감각 소실이 동반되는 경우입니다. 응급에 가까운 상태에서 인정됩니다.
세 조건 중 하나라도 확인되면 급여 대상이 됩니다. 그런데 여기서 중요한 게 하나 더 있습니다. 진료의가 신경학적 검사를 직접 실시하고, 그 결과를 기록으로 남긴 뒤 심평원에 표준서식으로 제출해야 한다는 점입니다.
⚠️ 실전 주의 포인트: 급여 여부는 의사의 ‘진료 기록’에 달려 있습니다. 증상이 심각해도 담당 의사가 신경학적 이상소견을 기록하지 않으면 심평원 심사에서 비급여로 처리됩니다. 병원에서 신경학적 검사를 받았는지, 그 결과를 의무기록에 남겼는지 확인해 두는 게 실질적인 대비책입니다.
반면, 퇴행성이 아닌 경우 — 악성종양, 감염성 척추염, 척추 골절, 혈관성 질환, 선천성 기형 등 — 는 훨씬 넓게 인정됩니다. 이쪽은 진단 시 1회 기본으로 급여되고, 수술 후 추적검사나 장기추적검사도 횟수에 따라 추가 적용됩니다.
(출처: 건강보험심사평가원 척추 MRI 급여기준, 고시 제2023-293호 / https://www.hira.or.kr)
비용은 얼마나 달라지나 — 실제 숫자로 비교
급여가 적용되는 경우와 아닌 경우의 비용 차이는 꽤 큽니다. 건강보험공단이 공개한 요천추(허리) MRI 기준 수치입니다.
| 구분 | 급여 전(2021년 비급여) | 급여 후 외래 본인부담 |
|---|---|---|
| 상급종합병원 | 698,809원 | 198,900원 |
| 종합병원 | 503,008원 | 150,400원 |
| 병원 | 420,715원 | 115,500원 |
| 의원 | 358,701원 | 95,500원 |
(출처: 국민건강보험공단 건강보험 돋보기 / https://www.nhis.or.kr)
의원급 기준으로 보면, 급여가 됐을 때와 안 됐을 때 차이가 26만원 이상 납니다. 같은 병원, 같은 촬영인데 신경학적 이상소견이 기록됐느냐 아니냐로 30만원 가까이 차이가 나는 구조입니다.
비급여로 처리된 경우 실손보험으로 환급받는 방법도 있긴 한데, 실손 세대별·갱신 여부에 따라 자기부담금이 달라지므로 무조건 “실손으로 해결되겠지”라고 넘기면 예상 외 청구서를 받을 수 있습니다.
퇴행성 질환, 1회만 인정된다는 함정
운 좋게 세 가지 조건을 충족해서 급여 적용을 받았다고 끝이 아닙니다. 퇴행성 척추질환은 급여 적용이 진단 시 1회로 한정됩니다.
퇴행성 질환의 경우 급여 횟수를 초과하면 급여가 아니라 비급여로 처리됩니다. 비급여이므로 실손보험 청구는 가능하지만 건강보험 할인 혜택은 사라집니다. 반면 악성종양은 수술 전후, 방사선치료 후, 항암치료 중 등 상황별로 추가 촬영을 인정하고, 장기추적검사는 연 2회씩 2년간, 이후 연 1회까지 급여 적용이 됩니다.
(출처: 심평원 척추 MRI 급여기준, 고시 제2023-293호 나. 급여횟수 항목)
즉, 첫 번째 MRI에서 급여를 받더라도 경과 관찰을 위해 6개월 후 다시 찍으면 그건 비급여입니다. 수술을 했거나 악성 질환 진단이 아닌 일반 디스크 환자라면, 재촬영 시점을 기억해 둬야 예상 밖 비용을 피할 수 있습니다.
한 가지 예외는 있습니다. 환자 상태의 변화 또는 새로운 병변이 발생한 경우, 담당 의사 판단에 따라 추가 촬영이 인정됩니다. 단, 이 경우도 의사의 기록이 동반돼야 하고 심평원 심사를 통과해야 합니다.
2026년 지금, 심평원이 척추 MRI를 조이고 있는 이유
건강보험심사평가원은 2026년 1월 5일, 2026년도 자동차보험 선별집중심사 대상항목을 공개했습니다. 여기에 척추 MRI가 2025년에 이어 또 포함됐습니다. 자동차보험 선별집중심사는 과도한 청구가 이뤄지는 항목을 골라 집중 관리하는 제도입니다.
(출처: 건강보험심사평가원 보도자료, 2026.01.05 / https://www.hira.or.kr)
2022년 3월 척추 MRI 급여 확대 직후, 허리디스크 MRI 촬영 인원은 한 달 새 26배 늘었습니다(2월 300명 → 3월 7,800명). 같은 기간 건보 지출은 38배 폭증했습니다(4천만원 → 16억원). 그런데 같은 기간 허리디스크 수술 환자는 1.08배 증가에 그쳤고, 입원 환자는 1.01배였습니다.
찍는 사람은 26배 늘었는데, 그 결과로 치료로 이어진 건 거의 그대로였습니다.
(출처: 국민건강보험공단 제출 자료, 이종성 의원실 분석 / 메디게이트뉴스 2023.10 보도)
이 수치는 사실상 과잉 촬영이 대규모로 이뤄졌다는 걸 보여주고 있고, 이것이 심평원이 척추 MRI를 2025년에 이어 2026년에도 집중심사 대상으로 올려둔 배경입니다. 병원이 급여 기준에 맞지 않는 촬영을 청구하면 심사에서 걸릴 확률이 높아진다는 뜻이기도 합니다.
그리고 이 상황이 환자에게 미치는 영향은 단순하지 않습니다. 심사가 강화될수록 의사 입장에서 신경학적 기준을 충족하지 못하는 환자에게 “보험이 안 됩니다”라고 먼저 안내할 가능성이 높아집니다.
보험 적용이 줄어드는 방향으로 가고 있다면?
조선비즈가 2026년 1월 보도한 건강보험 재정 분석에 따르면, MRI 급여화에 2018~2022년 단 4년간 1조 4,272억원이 투입됐습니다. 전체 영상검사(CT·MRI·초음파) 연간 청구액은 2017년 2조원대에서 2024년 5조 2,486억원으로 2.6배 늘었습니다.
(출처: 조선비즈, 건강보험심사평가원 자료 분석 / 2026.01.02)
직장가입자 월 평균 건강보험료는 2017년 약 10만 7,000원에서 2022년 약 14만 5,000원으로 35% 올랐고, 2026년에는 약 16만원으로 2017년 대비 50%에 육박하는 인상이 전망됩니다. 보장이 넓어질수록 재원을 메우기 위한 보험료는 올라가는 구조입니다.
이재명 정부는 2026년 초 건강보험정책심의위원회를 통해 영상검사 수가 인하를 공식 추진 방침으로 밝혔습니다. 현재는 구체적인 시행 시점이나 단계별 일정은 공개되지 않은 상태입니다. 수가가 낮아지면 MRI 급여가가 줄어들고, 이것이 병원의 적용 기준에 영향을 줄 가능성을 배제하기 어렵습니다.
실사용 관점에서 현실적인 대비 방법은 세 가지입니다. 첫째, 병원 방문 시 신경학적 검사를 요청하고 결과를 기록으로 남기도록 확인하는 것. 둘째, 비급여가 나왔을 때 실손보험 청구 범위를 미리 파악해 두는 것. 셋째, 건강보험 적립금 소진 예상 시점(국회예산정책처 2025년 8월 보고서: 2028년)을 감안해 제도 변화를 주기적으로 확인하는 것입니다.
Q&A 5가지
Q1. 허리가 너무 아파서 MRI를 찍었는데 비급여가 나왔습니다. 이게 맞는 건가요?
맞을 수 있습니다. 퇴행성 척추질환의 경우 통증 자체만으로는 급여 기준을 충족하지 않습니다. 근력 감소, 진행되는 신경학적 결손, 마미증후군 중 하나가 진료 기록으로 확인돼야 합니다. 심평원 진료비 확인 서비스에서 비급여 정당 여부를 무료로 확인 요청할 수 있습니다.
Q2. 급여로 MRI를 찍은 뒤 몇 달 후 경과 확인을 위해 또 찍으면 보험이 되나요?
퇴행성 질환은 진단 시 1회만 급여입니다. 경과 관찰 목적의 재촬영은 비급여입니다. 단, 새로운 증상이 생겼거나 상태가 변화했다는 의사 기록이 있으면 추가 인정이 될 수 있습니다.
Q3. 의원과 종합병원, 어디서 찍는 게 더 저렴한가요?
급여 적용 시 외래 본인부담금 기준으로 의원이 약 95,500원으로 가장 낮습니다. 상급종합병원은 약 198,900원입니다. 단, 의원급은 MRI 장비 보유 여부를 먼저 확인해야 하며, 없으면 의뢰서를 받아 상급기관에서 찍게 됩니다.
Q4. 비급여로 나왔을 때 실손보험으로 청구하면 전액 돌려받을 수 있나요?
실손보험 세대별로 자기부담금 구조가 다릅니다. 4세대 실손(2021년 7월 이후 가입)은 비급여 항목 자기부담금이 30%입니다. 즉, 40만원짜리 비급여 MRI라면 12만원은 본인 부담입니다. 1~3세대 실손은 상품마다 다르므로 약관 확인이 필요합니다.
Q5. 2026년 이후 보험 적용 기준이 더 좁아질 가능성이 있나요?
이재명 정부가 2026년 초 영상검사 수가 인하 추진을 공식 방침으로 발표했고, 심평원은 2025년에 이어 2026년에도 척추 MRI를 선별집중심사 대상으로 유지하고 있습니다. 건강보험 적립금 소진 예상 시점도 당초 2030년에서 2028년으로 앞당겨진 상태입니다. 구체적인 기준 변경 일정은 아직 공개되지 않았으나, 방향성은 분명합니다.
마치며
허리디스크 MRI 건강보험 적용은 2022년 3월에 분명히 확대됐고, 지금도 기준에 맞으면 비용을 상당히 줄일 수 있습니다. 그런데 ‘된다’는 말만 믿고 갔다가 비급여 고지서를 받는 경우가 여전히 많다는 게 문제입니다.
핵심은 단순합니다. 근력 감소, 진행되는 신경학적 결손, 마미증후군 중 하나가 진료 기록으로 남아야 합니다. 이게 없으면 아무리 아파도 비급여입니다. 그리고 퇴행성 질환이면 딱 1회만 급여됩니다.
거기다 2026년 현재 심평원은 척추 MRI를 2년 연속 선별집중심사 대상으로 올려두고 있고, 정부는 영상검사 수가 인하 방향을 공식화했습니다. 지금이 오히려 기준이 가장 느슨한 시점일 수 있습니다. 병원 가기 전에 기준을 한 번 더 확인해 두는 게 실질적인 비용 대비책이 됩니다.
본 포스팅 참고 자료
- 건강보험심사평가원 척추 MRI 급여기준 (고시 제2023-293호) — https://www.hira.or.kr
- 국민건강보험공단 건강보험 돋보기 — 척추 MRI 건강보험 적용 확대 — https://www.nhis.or.kr
- 건강보험심사평가원 사례로 보는 진료비 확인 서비스 (추간판탈출증 MRI 비급여 판례) — https://www.hira.or.kr
- 건강보험심사평가원 2026년 자동차보험 선별집중심사 대상항목 보도자료 (2026.01.05) — https://www.hira.or.kr
- 메디게이트뉴스 — 문케어 척추 MRI 급여확대 결과 MRI 촬영인원 한달 새 26배 증가 — https://medigatenews.com
- 조선비즈 — 두통부터 임종까지 무차별 초음파·MRI, 26兆 쓴 文케어 (2026.01.02) — https://biz.chosun.com
본 포스팅은 2026년 3월 31일 기준 건강보험심사평가원 공시 자료 및 공식 발표를 참고하여 작성했습니다. 건강보험 급여 기준, 수가, 본인부담금은 정책 변경에 따라 달라질 수 있습니다. 개별 상황에 따른 급여 여부는 담당 의사 및 건강보험심사평가원에 직접 확인하시기 바랍니다. 본 포스팅 작성 이후 서비스 정책·UI·기능이 변경될 수 있습니다.
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