365회라는 기준, 어디서 나온 숫자입니까

결론부터 말씀드리면, 365회는 정부가 먼저 설정한 숫자가 아닙니다. 건강보험 가입자에게 이미 2024년 7월부터 적용된 기준을 의료급여에도 그대로 이식한 겁니다. (출처: 보건복지부 공식 보도자료, 2025.12.09.)

하루 1번꼴로 병원에 가는 것이 ‘과다 이용’의 기준선이 됩니다. 매일 출근하듯 병원에 다닌다면 이미 한 해가 끝나기 전에 초과선에 도달하게 됩니다. 복합 만성질환이 있는 고령 수급자에게는 이 기준이 상당히 빠듯하게 작용할 수 있습니다.

중요한 점은, 여기서 말하는 외래 ‘365회’에 입원 일수와 약 처방일수는 포함되지 않는다는 것입니다. 약국 방문만 365번 했어도 카운트가 0입니다. 오직 외래 진료만 셉니다. 그리고 매해 1월 1일 0으로 리셋됩니다. (출처: 보건복지부 고시 제2025-248호, 2026.01.01. 시행)

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실제로 30%가 붙으면 얼마를 더 냅니까

지금까지 의료급여 수급자의 외래 본인부담은 건당 1,000~2,000원 수준이었습니다. 366번째 외래 방문부터 이 금액이 사라지고, 해당 진료비 총액의 30%로 바뀝니다. 의원 방문 한 번에 보통 1만~2만 원 수준의 진료가 이루어진다면, 본인부담은 단번에 3,000~6,000원대로 뛰게 됩니다. 기존보다 3~6배 오르는 셈입니다.

단, 보호 장치가 전혀 없는 건 아닙니다. 2025년 4월에 발표된 개편안에는 단일 외래 방문 최대 본인부담금을 2만 원으로 상한을 두는 내용이 포함됐습니다. 실제로 비급여 항목이 많은 진료를 받더라도 외래 한 번에 2만 원을 초과해서 내는 일은 없도록 설계되어 있습니다. 월 의료비 지출 5만 원 상한도 유지됩니다. (출처: 중앙일보 의료급여 제도개선 보도, 2025.04.25.)

직접 계산해보면 이렇습니다. 366번째 외래 방문부터 연말까지 30일을 더 다닌다고 가정할 경우, 건당 1만 5천 원 진료비 기준으로 본인부담은 기존 약 2,000원에서 4,500원으로 오릅니다. 월 단위로 따지면 한 달 추가 부담이 약 7만 5천 원(30일 × 2,500원 차이)이 될 수 있습니다. 이는 수급자 입장에서 적지 않은 금액입니다.

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제외되는 사람이 생각보다 많습니다

이 제도를 보고 “나도 해당하나?” 걱정하는 분들이 많은데, 제외 대상부터 확인하는 것이 먼저입니다. 보건복지부 공식 발표에 따르면 다음에 해당하는 경우 아예 적용 대상에서 제외되어 기존대로 1,000~2,000원 본인부담을 유지합니다.

여기서 주목할 부분이 있습니다. 2025년 4월 원안에서는 중증 치매 및 조현병 환자가 본인부담 면제 대상에 새로 추가되었습니다. 정신건강 취약계층이 추가된 건 의미 있는 변화입니다. 그 외에도 의학적으로 불가피한 상황이라면 국민건강보험공단 내 ‘과다의료이용심의위원회’의 심의를 거쳐 예외를 인정받을 수 있습니다. (출처: 보건복지부 공식 보도자료, 2025.12.09.)

막상 들여다보면 제외 범위가 꽤 넓습니다. 자신이 희귀난치질환 산정특례를 받고 있다면, 실질적으로 이 제도의 영향을 받지 않습니다.

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건강보험은 같은 기준에 90%, 왜 차이가 납니까

건강보험 가입자는 이미 2024년 7월부터 동일하게 연 365회 초과 외래에 대해 본인부담률 90%를 적용받고 있습니다. 의료급여 수급자에게는 30%가 적용됩니다. 같은 ‘365회 기준’인데 3배의 차이가 납니다. (출처: 보건복지부 건강보험 365회 초과 본인부담 관련 보도, 2024.06.30.)

복지부가 의료급여에 30%를 적용한 건 “건강보험 의원급 외래 본인부담 수준과 동일”하다는 논리에서 나왔습니다. 일반 건강보험 가입자가 의원에서 내는 수준과 똑같이 맞추겠다는 뜻입니다. 그런데 이 논리대로라면 수급자와 일반 가입자의 소득 차이는 어디서 고려되느냐는 질문이 자연스럽게 따라옵니다.

대한의사협회는 이에 대해 공식 의견서에서 “의료급여 수급자는 건강보험 가입자보다 만성질환 유병률이 현저히 높고 경제적 이유로 필요한 치료를 받지 못하는 미충족 의료 경험률이 높은 상황”이라며 “본인 부담 증가가 수급권자의 의료접근성을 떨어뜨릴 수 있다”고 우려를 표명했습니다. (출처: 의협신문, 2025.07.10.)

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99%는 관계없다는 국회 데이터가 말하는 것

솔직히 말하면, 이 제도가 왜 이렇게 크게 논란이 됐는지 처음엔 잘 이해가 안 갔습니다. 그런데 국회 보건복지위원회 자료를 보고 나서 달리 보이기 시작했습니다.

조국혁신당 김선민 의원이 보건복지부로부터 제출받은 자료를 분석한 결과, 의료급여 수급자의 99%는 월 평균 외래진료 횟수가 최대 7.5회 이하(주 2회 이하)였습니다. 단 1%인 11,266명만이 월 평균 22.6회의 외래진료를 받고 있었습니다. (출처: 메드월드뉴스 보도, 2024.10.06.)

더 주목할 만한 수치가 있습니다. 최근 10년간(2014~2023년) 의료급여 진료비 증가율은 1.99배, 건강보험 증가율은 2.07배였습니다. 의료급여 수급자들이 더 빠르게 의료를 남용하고 있다는 건 숫자로 뒷받침되지 않습니다. 오히려 건강보험 가입자의 증가율이 더 높습니다. 복지부가 의료급여에만 ‘재정 부담 가중의 책임’을 집중시키는 구도가 과장됐다는 지적이 나오는 이유가 여기에 있습니다. (출처: 메드월드뉴스 보도, 2024.10.06.)

빈곤사회연대 등 시민단체들은 “156만 명 중 550명에게 비용을 부과하기 위해 전체 급여체계를 흔드는 것”이라고 비판했습니다. 이 550명이 정말 ‘합리적 이용’을 거부하는 건지, 복합 질환으로 반드시 매일 진료가 필요한 건지에 대한 실태조사가 선행됐어야 한다는 주장입니다. (출처: 참여연대 공동성명, 2025.12.10.)

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미리 알아야 할 3단계 경고 알림 시스템

정부가 “모르고 당하는 일은 없게 하겠다”며 마련한 체계가 있습니다. 외래 횟수가 특정 구간을 넘으면 국민건강보험공단이 수급자에게 직접 안내를 보냅니다. 3단계로 나뉩니다.

300회를 넘어가면 시·군·구 의료급여관리사가 직접 연락해 건강 상태를 확인하고 적정 이용을 안내합니다. 이는 벌칙성 연락이 아니라 사례관리 서비스에 가깝습니다. 다만 이 단계를 지나 365회까지 진행되면 초과분부터 즉시 30%가 붙습니다. (출처: 보건복지부 공식 보도자료, 2025.12.09.)

기대했던 것과 달랐던 부분도 있습니다. 이 알림 시스템이 충분히 작동하려면 수급자가 안내문을 받고 내용을 이해할 수 있어야 합니다. 고령이거나 인지 기능에 제한이 있는 수급자가 많다는 현장 상황을 생각하면, 종이 안내문 한 장이 실질적인 경고로 기능할지에 대한 현장 검증이 필요한 시점입니다.

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Q&A 5가지

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마치며

의료급여 본인부담차등제를 공식 문서와 반대 자료를 같이 보고 나서 든 생각은 단순합니다. 제도 자체는 156만 명 중 550명에게 적용됩니다. 대부분의 수급자에게는 직접적으로 달라지는 게 없습니다. 그러나 이게 괜찮냐 아니냐는 또 다른 문제입니다.

국회 자료가 보여주듯 최근 10년간 의료급여 진료비 증가율(1.99배)은 건강보험 증가율(2.07배)보다 낮습니다. 그런데 비용 부담 강화는 의료급여 쪽에만 집중됐습니다. 이 부분이 좀 아쉬웠습니다. 과다 이용이 의료기관 중심으로 발생했을 수 있다는 국회 지적처럼, 환자 비용 부담보다 공급자 관리가 먼저여야 할 수 있는 상황에서 제도 방향이 설계됐습니다.

실제로 이 제도의 영향을 받을 수 있다고 생각된다면, 지금 당장 확인해야 할 것은 두 가지입니다. 첫째, 자신이 제외 대상(산정특례·중증장애인·아동·임산부·결핵 등)에 해당하는지 확인하는 것. 둘째, 올해 외래 횟수가 180회를 넘었다면 공단에서 안내가 왔는지, 300회가 넘었다면 관리사 연락을 받았는지 챙기는 것입니다. 막상 해보면 제외 대상에 해당하는 경우가 많습니다.

본 포스팅 참고 자료

1. 보건복지부 공식 보도자료 — 2026년 의료급여 예산안과 주요 제도개선 사항 (2025.12.09.) → 원문 링크
2. 건강보험심사평가원 공지사항 — 보건복지부 고시 제2025-248호 「의료급여 외래진료 본인부담차등 기준 등에 관한 고시」제정 (2025.12.31.) → 원문 링크
3. 메드월드뉴스 — 의료급여 수급자 99%, 외래 진료 주 2회 이하 이용 불과 (2024.10.06.) → 원문 링크
4. 중앙일보 — 의료급여 수급자가 외래 진료비를 부담하는 방식 정률제 전환 (2025.04.25.) → 원문 링크
5. 참여연대 — [공동성명] 의료급여 보장성 후퇴 ‘본인부담 차등제’ 철회 요구 (2025.12.10.) → 원문 링크