2026년 소득분위별 상한액 전체 표

본인부담상한제는 건강보험료 납부 수준을 기준으로 가입자를 10개 구간으로 나눠 각기 다른 상한액을 적용합니다. 소득이 낮을수록 상한액이 낮아 더 이른 시점부터 초과금을 환급받습니다. 2026년 수치는 전년도 소비자물가지수 변동률에 연동되어 매년 자동 조정됩니다. (출처: KB손해보험 공식 홈페이지, 2026.01.01 기준)

(출처: KB손해보험 본인부담상한제 공식 안내 페이지 — kbinsure.co.kr)

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843만원인데 왜 더 낼 수도 있을까

대부분의 글에서 “10분위 최고 843만원”이라고 한 줄로 끝납니다. 그런데 요양병원에 120일을 초과해서 입원하면 이야기가 달라집니다. 위 표에서 보듯 2026년 기준 10분위라도 요양병원 장기 입원 시 상한액은 1,096만원으로 뜁니다. 2025년 기준(1,074만원)보다도 22만원 오른 금액입니다. 이 조건에 해당하면 843만원이라는 숫자는 본인과 상관없는 숫자입니다.

왜 요양병원을 구분할까요? 요양병원은 2020년 1월부터 사전급여 적용에서 제외됐습니다. 즉, 일반 병원처럼 병원이 공단에 직접 청구해서 환자가 미리 안 내도 되는 방식이 요양병원에서는 작동하지 않습니다. 환자가 먼저 전액을 납부하고 나중에 돌려받는 구조이며, 장기 입원으로 금액이 커질수록 상한액도 높아집니다. 병원비를 충분히 준비해뒀다가 나중에 환급받는 순서임을 미리 알아두는 것이 좋습니다.

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실손보험 있으면 두 배 받는다? 대법원이 이미 정리했습니다

막상 큰 병원비가 나오면 “건강보험에서 환급받고 실손보험으로도 또 청구하면 되겠다”고 생각하기 쉽습니다. 실제로 2019년부터 2022년까지 94만 3,000명이 이 방식으로 중복 수령했고, 총액은 8,580억원에 달했습니다. 감사원이 이 사실을 감사보고서에서 공식 확인했습니다. (출처: 감사원 감사결과, 추경호 의원실 발표, 2025.9.18.)

그런데 대법원은 2024년 1월 25일 이 문제를 완전히 정리했습니다. 대법원은 2023다283913 판결에서 “본인부담상한액을 초과하는 금액은 피보험자가 부담하는 것이 아니라 국민건강보험공단이 부담하는 비용이므로, 실손보험 보상 대상이 아니다”라고 선고했습니다. 쉽게 말해, 건보공단이 돌려준 환급금은 애초에 내 돈이 아니었기 때문에 실손보험이 또 보상할 이유가 없다는 논리입니다.

감사원은 이중 지급이 없었다면 실손보험 손해율이 2.3%포인트 낮아지고 연간 보험료는 약 2,232억원 인하 효과가 발생했을 것이라고 분석했습니다. (출처: 보험경제, 2025.9.19.) 실손보험료가 계속 오르는 이유 중 하나가 이 중복 수령 구조였다는 뜻입니다.

(출처: 대법원 2024.1.25. 선고 2023다283913 판결 원문)

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사전급여 vs 사후환급, 둘 다 챙겨야 돈을 지킨다

본인부담상한제에는 환급 방식이 두 가지입니다. 구분을 정확히 모르면 환급이 됐는데도 모르고 지나치거나, 중복 신청으로 혼선이 생기기도 합니다. 방식마다 타이밍과 신청 주체가 다릅니다.

사전급여 — 병원이 처리하는 방식

동일한 병원(요양기관) 한 곳에서 연간 본인부담금이 최고 상한액(2026년 843만원)을 넘으면 병원이 직접 공단에 청구합니다. 환자는 843만원까지만 내면 됩니다. 단, 요양병원은 2020년 1월 이후 이 방식에서 제외됐으므로 전액을 먼저 납부해야 합니다.

사후환급 — 직접 신청해야 돈이 들어오는 방식

여러 병의원을 다니다 보면 한 곳에서는 상한액을 넘지 않더라도 전체 합산이 개인별 상한액을 초과하는 경우가 있습니다. 이 경우는 다음 해 8월 말경 공단에서 지급신청 안내문을 발송합니다. 안내문이 오면 공단 홈페이지(www.nhis.or.kr), The건강보험 앱, 전화(1577-1000), 우편·팩스·방문 중 편한 방법으로 본인 계좌를 신청하면 됩니다. 2024년 진료 건 기준으로는 2025년 8월 28일부터 안내문이 발송됐습니다. (출처: 보건복지부 공식 보도자료, 2025.8.27.)

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우편물 버리면 3년 뒤 권리가 사라집니다

건강보험공단에서 안내문이 왔을 때 광고 우편물로 착각하거나 귀찮아서 방치하는 경우가 생각보다 많습니다. 그런데 본인부담상한제 환급금은 안내문 수령일로부터 3년 이내에 신청하지 않으면 청구 권리가 소멸합니다. 수백만원이 넘는 금액이 그냥 사라지는 겁니다.

2024년 진료 기준 1인당 평균 환급액이 약 131만원이었고, 소득 1분위 환자들이 가장 많은 혜택을 받았습니다. 65세 이상 노년층이 전체 환급액의 66%인 1조 8,440억원을 받아갔습니다. 어르신 가족이 있다면 이 우편물을 챙겨드리는 것이 실질적으로 수백만원짜리 일입니다. (출처: 보건복지부 공식 보도자료, 2025.8.27.)

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비급여 진료가 많다면 상한제 효과가 크게 줄어듭니다

본인부담상한제가 적용되는 범위는 ‘급여 항목의 본인부담금’에 한정됩니다. 도수치료, 1인실 상급 병실료, 비급여 MRI·초음파, 치과 임플란트(일부 제외), 성형·미용 목적 시술 등은 상한 계산에 아예 포함되지 않습니다. 영수증 맨 아래 합계 금액이 아무리 높더라도 그중 급여분 본인부담금만 카운팅됩니다. (출처: 보건복지부 공식 보도자료, 2025.8.27.)

예를 들어 연간 병원비를 500만원 썼더라도 그 중 도수치료·비급여 주사 등 비급여가 350만원이고 급여 본인부담이 150만원이라면, 상한제 계산 대상은 150만원뿐입니다. 소득 1분위 기준 상한액 90만원을 기준으로 60만원만 환급 대상입니다. 비급여 위주의 치료를 받을수록 상한제의 체감 효과는 작아집니다.

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Q&A 5가지

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마치며

본인부담상한제는 연간 213만명 이상이 실제로 혜택을 받는 제도입니다. 2026년 기준 상한액이 소득 1분위 90만원부터 10분위 843만원으로 확정됐고, 요양병원 장기 입원이라면 이 수치보다 더 높은 기준이 별도로 적용됩니다.

실손보험과의 중복 환급은 대법원 판결로 완전히 정리됐습니다. “실손보험도 있으니까 더 받을 수 있겠지”라는 생각은 이제 통하지 않습니다. 반대로, 건보 환급금을 먼저 받은 뒤 남은 실제 본인부담 부분에 대해서는 실손보험 청구가 가능하므로, 순서를 지키면 손해 없이 받을 수 있습니다.

가장 현실적인 조치는 두 가지입니다. 첫째, The건강보험 앱에서 환급금 동의계좌를 미리 등록해두는 것. 둘째, 8~9월에 공단 우편물이 왔을 때 바로 계좌를 입력하는 것. 3년 이내에 신청하지 않으면 권리가 소멸합니다.

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📎 본 포스팅 참고 자료

1. KB손해보험 본인부담상한제 공식 안내 — kbinsure.co.kr/CG208070001.ec
2. 보건복지부 공식 보도자료 「2024년도 진료비 중 본인부담금 2.8조 원 환급」 (2025.8.27.) — mohw.go.kr
3. 대법원 2024.1.25. 선고 2023다283913 판결 (보험금) — 판결 요지 원문
4. 보험연구원 CEO Brief 제2021-9호 「건강보험 본인부담상한제와 실손의료보험의 관계」 — kiri.or.kr
5. 보험경제·청년의사 「본인부담상한 환급금·실손보험 이중지급 4년간 8580억」 (2025.9.18~19.) — inseconomy.kr