2027.01.01 시행 예정
국민건강보험법 시행령 개정안 입법예고
건강보험 외래 300회,
약 일수와 헷갈리면 손해입니다
2027년 1월 1일부터 연간 외래진료 횟수가 300회를 넘으면 초과분 진료비의 90%를 본인이 직접 부담해야 합니다. 지금 기준(365회)보다 문턱이 65회 더 낮아지는 건데, 실제로 이 숫자를 어떻게 세는지 정확히 아는 사람이 많지 않습니다. 처방일수를 외래 횟수로 착각하거나, 가족 합산이 아닐까 오해하는 경우도 흔합니다. 계산 기준이 다르면 본인 상황을 정확히 판단할 수 없습니다.
지금 달라지는 게 정확히 무엇인가
보건복지부는 2026년 4월 1일, ‘국민건강보험법 시행령 일부개정령안’을 입법예고했습니다. 핵심은 외래진료 본인부담 90% 적용 기준을 현행 연 365회 초과에서 300회 초과로 낮추는 것입니다. (출처: 청년의사, 2026.04.01) 입법예고 의견 수렴 기간은 2026년 5월 4일까지이며, 외래진료 횟수 강화 규정은 2027년 1월 1일부터 시행될 예정입니다.
| 구분 | 현행 (2026년) | 개정안 (2027년~) |
|---|---|---|
| 기준 횟수 | 연 365회 초과 | 연 300회 초과 |
| 본인부담률 | 초과분 90% | 초과분 90% |
| 적용 대상 | 2024년 기준 1,468명 | 약 8,460명 (2024 기준) |
| 시행일 | 2024.07.01 시행 | 2027.01.01 예정 |
| 실시간 확인 | 미구축 | 심평원 실시간 시스템 구축 예정 (2026.12.24~) |
여기서 중요한 건 ‘초과분에만 적용된다’는 구조입니다. 1회부터 300회까지는 기존 본인부담률(의원급 30%, 병원급 40%, 종합병원 50%, 상급종합병원 60%)이 그대로 유지됩니다. 301번째 외래부터 비로소 90%가 적용됩니다.
약 10일치 받아도 외래는 1회입니다
제도가 계산하는 것은 처방일수가 아니라 병·의원 외래 방문 횟수입니다. 내과 외래를 한 번 가서 10일치 약을 받았다면, 외래 횟수는 10회가 아니라 1회입니다. 이 구분을 놓치면 본인 횟수를 잘못 계산하게 됩니다.
보건복지부 입법예고안이 말하는 ‘연간 외래진료 횟수’는 병·의원 외래 방문 건수를 기준으로 합니다. 약국 방문, 처방일수, 건강검진은 이 계산에 포함되지 않습니다. (출처: 청년의사/보건복지부 시행령 개정안, 2026.04.01)
포함되는 것 vs 포함 안 되는 것
- 병원·의원·한의원 외래 방문
- 보건소·보건지소 외래진료
- 당일 여러 병원 방문 시 각각 1회
- 약국 방문 및 조제일수
- 처방일수(약 며칠치)
- 건강검진 방문
- 입원 기간
보건소 외래는 민간 병원이 아니라는 이유로 자동 제외되지 않습니다. 공공의료기관도 포함됩니다. 반면 약국만 들른 날은 횟수가 쌓이지 않습니다. 이 두 가지를 혼동하는 경우가 실제로 많습니다.
가족 합산이 아니라 개인별로 셉니다
“직장가입자 180회에 피부양자인 배우자 170회를 더하면 350회니까 기준을 넘는 것 아닌가?” — 이 오해가 꽤 흔합니다. 결론부터 말하면, 세대 합산이 아니라 개인별로 따로 계산합니다. 배우자의 180회와 170회는 각각 별개이며, 두 사람 모두 기준(300회)을 넘지 않으면 어느 쪽에도 90% 부담이 적용되지 않습니다.
| 사례 | 외래 횟수 | 90% 적용 여부 |
|---|---|---|
| 직장가입자 A씨 (290회) + 피부양자 배우자 (180회) | 각 개인 기준 | ❌ 미적용 |
| 본인 310회 (약 10일치씩 처방, 실제 방문 310회) | 310회 | ✅ 초과분 10회에 90% |
| 약국 100회 방문 + 병원 250회 방문 | 병원 250회만 카운트 | ❌ 미적용 |
연간 기준도 ‘최근 300일 누적’이 아닙니다. 매해 1월 1일부터 12월 31일까지, 달력연도 단위로 새로 카운트합니다. 11월에 290회를 채웠더라도 1월부터 다시 시작하면 초기화됩니다.
예외가 되는 사람, 안 되는 사람
보건복지부 개정안은 “불가피한 사유가 있는 환자는 예외로 인정될 수 있다”고 명시했습니다. (출처: 조선일보, 2026.04.03) 아동, 임산부, 중증질환자·희귀질환자 등 산정특례 대상자, 중증장애인이 여기에 해당합니다.
산정특례에 등록된 사람이라도 해당 특례 질환이 아닌 다른 이유로 반복 외래를 이용한 경우에는 예외 범위가 달라질 수 있습니다. 예를 들어 암 산정특례 등록자가 감기·물리치료 등 특례 외 질환으로 300회를 채웠다면, 특례 질환 외래분과 일반 외래분을 구분해야 합니다. 공식 세부 고시가 아직 확정되지 않은 부분이고, 최종 산정지침에서 이 경계를 명확히 할 예정입니다.
예외 적용 가능성 구분
- 아동 (연령 기준 미확정)
- 임산부
- 해당 중증질환으로 외래 이용한 산정특례자
- 중증장애인
- 희귀질환자 (해당 질환 외래)
- 산정특례자지만 특례 외 질환 반복 외래
- 만성통증 반복 주사치료
- 물리치료 주 5회 이상 반복 이용
입법예고 단계인 만큼 세부 예외 기준은 2026년 5월 4일 의견 수렴 이후 확정됩니다. 확정 고시 발표 후 다시 확인하는 것이 안전합니다.
300회 초과자 8,460명, 진료비는 810억이었습니다
정부가 이번 기준 강화를 추진한 핵심 근거가 있습니다. 2024년 기준 연간 외래진료 300회를 초과한 사람은 8,460명이었고, 이들에게 지급된 건강보험 급여비는 810억 원입니다. (출처: 조선일보, 2026.04.03) 이들의 연평균 외래이용 횟수는 357.8회로, 전체 평균의 18.3배에 달했습니다. (출처: 메디게이트뉴스/보건복지부 규제영향분석서, 2026.04.03)
1인당 급여비는 전체 평균의 12.6배입니다. 8,460명이 사용하는 건강보험 재정이 전체 가입자의 보험료로 충당됩니다. 즉, 이 제도는 소수의 과다 이용이 다수의 보험료 부담으로 전가되는 구조를 좁히겠다는 취지입니다.
300회 초과자의 실제 이용 패턴
보건복지부 규제영향분석서에 따르면 대다수는 만성 통증으로 주사를 맞거나 물리치료를 받는 환자로 추정됩니다. 연간 최다 이용자는 2020~2024년 5년간 연평균 1,991회 외래를 이용했고, 2024년 한 해에만 2,041회 — 하루 평균 5.6회 꼴입니다. (출처: 메디게이트뉴스, 2026.04.03) 365일 중 단 하루도 빠지지 않고, 매일 5~6곳을 돌아다닌 셈입니다.
전문가들은 기준을 더 낮춰야 한다는 의견도 제시합니다. 고려대 의대 윤석준 교수는 “연 200회 등으로 기준을 강화하는 수단을 써서라도 과잉 의료이용에 제어장치를 둬야 한다”고 밝혔습니다. (출처: 머니투데이, 2026.04.16) 300회가 종착점이 아닐 수 있다는 뜻입니다.
365회 규제는 실제로 효과가 있었나
2024년 7월 365회 기준 시행 후 실제 데이터가 나왔습니다. 연 365회 초과자는 2024년 1,468명으로, 전년(2,299명) 대비 36% 감소했습니다. 평균 외래이용 횟수도 449.6회에서 432.6회로 줄었습니다. (출처: 머니투데이, 2026.04.16 / 국민건강보험공단 자료)
같은 기간 300회 초과자(7,702명)는 9%, 200회 초과자(6만641명)는 2%밖에 줄지 않았습니다. 기준선 아래에 있던 7,000여 명은 제도 영향을 거의 받지 않았습니다. 이것이 정부가 기준을 300회로 낮추는 이유입니다. (출처: 머니투데이/국민건강보험공단 과다 외래진료 이용자 현황, 2026.04.16)
OECD 평균과 비교하면 더 선명해집니다
2024년 한국 국민 1인당 연간 외래진료 횟수는 17.9회입니다. OECD 평균(2023년 기준)은 6.0회입니다. 한국은 OECD 평균의 2.98배입니다. (출처: 건강보험심사평가원 2024년 의료서비스 이용현황 통계, 연합뉴스 2026.04.07) 한국 평균이 이미 OECD의 3배인데, 300회는 그 평균의 약 16.8배입니다.
반면 환자 부담 강화만으로는 한계가 있다는 시각도 있습니다. 경실련 남은경 국장은 “365회, 300회 기준에 대한 임상적·의학적 근거가 없다”며 “과잉진료를 유발하는 의료기관 쪽에 불이익을 주는 방식이 더 유효하다”고 지적했습니다. (출처: 머니투데이, 2026.04.16)
Q&A 5가지
마치며
2027년 1월부터 시행될 건강보험 외래 300회 초과 본인부담 90% 제도는, 지금 당장 영향을 받는 사람보다 앞으로 영향을 받을 수 있는 사람이 훨씬 많은 변화입니다. 2024년 기준 8,460명이 이미 300회를 넘겼고, 제도 시행 후 기준을 의식해 이용 패턴을 바꾸는 사람도 생길 것입니다.
핵심은 세 가지입니다. 약 처방일수는 외래 횟수가 아닙니다. 가족 합산이 아니라 개인별로 계산합니다. 산정특례자도 특례 질환 외 반복 외래는 예외가 되지 않을 수 있습니다. 이 세 가지가 정확히 머릿속에 들어오면 본인 상황을 제대로 판단할 수 있습니다.
아직 입법예고 단계라 세부 예외 기준은 2026년 5월 이후 확정됩니다. 물리치료나 주사치료를 반복적으로 이용하고 있다면, 지금 심평원에서 본인 연간 외래 횟수를 먼저 확인해두는 것이 현실적인 첫 번째 행동입니다.
📚 본 포스팅 참고 자료
- 청년의사 — 외래진료 1년 ‘300회’ 넘으면 본인부담 90% 적용 (2026.04.01)
http://www.docdocdoc.co.kr/news/articleView.html?idxno=3037865 - 조선일보 — 1년에 병원 300번 넘게 가면 진료비 90% 본인이 낸다 (2026.04.03)
https://www.chosun.com/national/welfare-medical/2026/04/03/JWYED72JXRGBJP56TSG4F7HXWM/ - 연합뉴스 — 국민 1인당 외래진료 17.9회, OECD의 3배 (2026.04.07)
https://www.yna.co.kr/view/AKR20260406137100530 - 머니투데이 — 연 365회 넘게 진료한 사람 36% 줄었다 (2026.04.16)
https://www.mt.co.kr/thebio/2026/04/16/2026041615342650321 - 메디게이트뉴스 — 연 300회 이상 외래 이용자 8400명, 평균 급여비 대비 12.6배 (2026.04.03)
https://m.medigatenews.com/news/2450522405
본 포스팅은 2026년 4월 23일 기준 입법예고 단계의 내용을 바탕으로 작성되었습니다. 국민건강보험법 시행령 개정안은 2026년 5월 4일 의견 수렴 종료 후 확정되며, 본 포스팅 작성 이후 서비스 정책·세부 기준·시행일이 변경될 수 있습니다. 정확한 적용 기준은 보건복지부 공식 고시 및 건강보험공단 안내를 직접 확인하시기 바랍니다.
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