보건복지부 고시 제2025-248호
의료급여 외래 365회, 0.03%만 해당되는 이유
2026년 1월부터 의료급여 수급자의 연간 외래 진료가 365회를 넘으면 본인부담률 30%가 적용됩니다. 제도 시행 전후로 “이제 병원비 폭탄 맞는 거냐”는 우려가 퍼졌는데, 보건복지부 공식 발표 수치를 들여다보면 실제 그림이 꽤 다릅니다.
(보건복지부 2025.12.09)
(건강보험 의원급과 동일)
(의료급여의 3배)
156만 명 중 550명만 해당되는 수치의 의미
결론부터 말씀드리면, 이 제도에 실제로 걸리는 사람은 극소수입니다.
보건복지부가 2025년 12월 9일 제3차 중앙의료급여심의위원회에서 공개한 수치를 보면, 전체 의료급여 수급자 156만 명 가운데 이 기준에 해당할 것으로 예상되는 인원은 약 550명, 비율로는 상위 약 0.03%입니다. (출처: 보건복지부, 2025.12.09 보도자료) 1만 명 중 0.3명꼴로, 동네 하나에 한두 명도 안 됩니다.
365회는 단순 계산으로 하루에 한 번씩 매일 외래 진료를 받아야 도달하는 횟수입니다. 일요일도 공휴일도 예외 없이 366일 연속으로 병원 외래 문을 밀어야 겨우 넘어갑니다. 연간 외래 이용 횟수 평균이 어느 정도인지는 보건복지부가 별도로 공개하지 않았지만, 이 숫자가 사실상 ‘의료급여 수급자 전체’를 겨냥한 제도가 아님을 0.03%가 직접 보여줍니다.
건강보험과 비교하면 ‘폭탄’이 아닌 이유
많은 사람이 “본인부담 30%면 병원비가 급격히 오른다”고 받아들입니다. 그런데 건강보험 가입자와 비교하면 그 말이 뒤집힙니다.
건강보험 가입자도 똑같이 외래진료 365회 초과 기준이 있습니다. 그런데 건강보험은 2024년 7월부터 초과분에 본인부담률 90%를 부과하고 있습니다. (출처: 보건복지부, 2025.12.09 보도자료) 의료급여 수급자에게 적용되는 30%는 건강보험 초과분 부담의 딱 3분의 1 수준입니다. 즉, 의료급여 365회 초과 본인부담은 건강보험 일반 의원급 외래 본인부담(30%)과 동일한 수준으로 맞춘 것이지, 추가 페널티를 얹은 구조가 아닙니다.
| 구분 | 365회 이내 | 365회 초과분 |
|---|---|---|
| 의료급여 1종 | 1,000~2,000원 정액 | 30% |
| 의료급여 2종 | 1,000원~15% | 30% |
| 건강보험 일반 | 약 30% (의원급) | 90% |
이 구조를 보면, 의료급여 수급자가 365회를 넘어도 내는 돈은 건강보험 가입자가 365회 넘기 전에 내는 돈(약 30%)과 같습니다. 제도 이름이 ‘차등제’라서 엄하게 들리지만, 실제로는 건강보험 기준을 적용하는 것입니다.
정확하게 세는 방법 — 약국·입원·검진은 빠진다
365회를 세는 방식을 정확히 모르면 괜히 걱정하거나, 반대로 방심하기 쉽습니다. 고시 원문과 공식 안내서 기준(2026 알기 쉬운 의료급여제도, 건강보험심사평가원 발간, 2026.03)을 바탕으로 정리하면 다음과 같습니다.
횟수에 포함되는 것
의원·병원·종합병원·상급종합병원·보건소·보건지소·보건진료소의 외래 방문 횟수가 카운트됩니다. 방문 1번 = 1회로, 그날 약을 10일치 받았어도 외래 횟수는 1회입니다.
횟수에 포함되지 않는 것
아래 네 가지는 외래 횟수로 카운트되지 않습니다.
- 약 처방일수 — 10일치 약 처방을 받았다고 10회가 되지 않습니다
- 입원일수 — 입원 기간 동안의 날짜는 포함 안 됩니다
- 약국 방문 — 병원 처방전을 들고 약국에 가는 것은 0회입니다
- 건강검진 — 국가건강검진 수검일은 외래 횟수로 잡히지 않습니다
계산 단위는 매년 1월 1일~12월 31일입니다. 최근 365일 누적이 아니라, 해마다 새로 초기화됩니다. 따라서 12월 31일에 366번째 외래를 받았다면 그날 하루만 30%가 적용되고 이듬해 1월 1일부터는 다시 0회에서 시작합니다.
예외로 빠지는 조건과 놓치기 쉬운 함정
보건복지부는 건강 취약계층을 본인부담 차등제 대상에서 제외한다고 명시했습니다. (출처: 보건복지부 고시 제2025-248호, 2026 알기 쉬운 의료급여제도, 건강보험심사평가원, 2026.03)
공식 예외 대상
- 산정특례 등록자 (암·희귀질환·중증난치질환 등)
- 장애 정도가 심한 중증장애인으로 등록된 경우
- 18세 미만 아동
- 임산부 (임신 중 또는 출산 후 일정 기간)
- 의학적으로 필요하다고 과다의료이용심의위원회가 인정한 경우
산정특례자라도 해당 특례 질환이 아닌 경증 외래를 반복 이용한 경우에는 예외가 인정되지 않을 수 있습니다. 예를 들어 암 산정특례 등록자가 암 관련 진료는 특례로 처리되지만, 그와 무관하게 피부과나 이비인후과를 수백 회 이용한 경우는 산정특례 적용 범위 바깥입니다. 이 점을 다룬 공식 안내가 명확하지 않아, 오해가 생기기 쉬운 부분입니다.
이 경계가 걱정되는 경우 국민건강보험공단 내 과다의료이용심의위원회를 통해 심의를 신청할 수 있습니다. 심의를 통해 의학적 필요가 인정되면 예외로 처리됩니다. 이 절차 자체를 모르는 수급자가 많은데, 보건복지부 공식 제도 안내에 포함된 내용입니다.
180회·240회·300회 안내가 오면 그때가 진짜 신호
365회 제도에서 실제로 주목해야 할 부분은 365회가 아니라 그 앞의 세 단계 알림입니다. 건강보험공단은 외래 이용이 180회, 240회, 300회를 넘는 시점마다 수급자에게 사실을 안내합니다. (출처: 보건복지부, 2025.12.09 보도자료)
180회는 연평균 약 2.4일에 한 번, 240회는 약 1.5일에 한 번꼴로 외래를 이용하는 수준입니다. 이 알림을 받았다는 건 이미 이용 빈도가 상당하다는 뜻입니다. 300회를 넘기면 여기서 한 단계 더 나아가 시·군·구 의료급여관리사가 집중 사례관리를 시작합니다. 건강 상태 확인과 적정 이용 안내가 직접적으로 들어옵니다.
여기서 많이 모르는 지점이 하나 있습니다. 이 안내 체계는 ‘규제’가 아니라 수급자 본인이 사전에 인지하도록 돕는 안전장치로 설계됐습니다. 300회 초과 이후 사례관리를 받는다고 불이익이 즉시 생기는 구조가 아니라, 이용 목적과 건강 상태를 확인하는 단계입니다.
2027년부터 300회로 강화? 지금 알아야 할 것
여러 채널에서 “2027년부터는 365회가 아니라 300회로 기준이 내려간다”는 내용이 퍼지고 있습니다. 사실 관계를 먼저 짚고 넘어갑니다.
보건복지부는 2026년 3월 25일 입법예고를 통해 건강보험 외래진료 기준을 365회 초과에서 300회 초과로 강화하는 방향을 예고했습니다. 시행 예정일은 2027년 1월 1일입니다. (출처: 외래진료 본인부담 차등화 기준 강화 입법예고, 2026.03.25) 그런데 이것은 건강보험의 기준이고, 2026년 4월 현재 입법예고 단계입니다. 아직 법령 개정이 확정된 것이 아닙니다.
추후 의료급여 기준도 같은 방향으로 강화될 가능성은 있지만, 그 경우에는 별도 고시 또는 법령 개정 절차를 거쳐야 합니다. 지금 기준인 365회를 전제로 이용 계획을 세우고, 변경 공고가 나오면 그때 대응하면 됩니다.
자주 묻는 질문 5가지
마치며 — 숫자보다 구조를 먼저 봐야 합니다
의료급여 외래 365회 제도는 제목만 보면 수급자 전체에게 부담을 얹는 것처럼 읽힙니다. 그런데 실제로 들여다보면 적용 대상은 156만 명 중 550명, 적용 요율은 건강보험 일반 외래와 동일한 30%입니다. 이것을 모르면 필요한 진료를 스스로 줄이는 쪽으로 판단할 수도 있습니다.
꼭 필요한 외래 진료를 받는 건 이 제도와 별개입니다. 365회라는 숫자는 구조적으로 거의 도달하기 어렵고, 도달하기 전에 이미 세 차례 안내가 옵니다. 안내를 받은 뒤 의학적 필요가 있다면 심의를 통해 예외로 인정받는 통로도 열려 있습니다.
단, 산정특례자가 특례 질환 외의 경증 외래를 반복 이용하는 경우처럼 예외가 조건부라는 부분은 놓치기 쉽습니다. 이 지점만 정확히 파악해두면 이 제도는 대부분의 수급자와 무관하게 작동합니다.
📌 본 포스팅 참고 자료
- 보건복지부, 「26년 만에 의료급여 부양비 폐지」 보도자료 (2025.12.09) — mohw.go.kr
- 보건복지부 고시 제2025-248호, 「의료급여 외래진료 본인부담차등 기준 등에 관한 고시」 [시행 2026.01.01] — law.go.kr
- 건강보험심사평가원, 「2026 알기 쉬운 의료급여제도」 (발간등록번호 G000DW1-2026-15, 2026.03) — hira.or.kr
본 포스팅은 2026년 4월 12일 기준 공식 발표 자료를 참고해 작성되었습니다. 의료급여 제도는 법령·고시 개정에 따라 내용이 변경될 수 있습니다. 개별 사례에 대한 정확한 안내는 국민건강보험공단(☎ 1577-1000) 또는 보건복지상담센터(☎ 129)에서 직접 확인하시기 바랍니다.
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