의료급여 본인부담차등제,
나는 해당될까요?

2026년 1월 1일부터 외래진료 연 365회 초과 시 본인부담률 30%가 즉시 적용됩니다. 근데 솔직히 말하면, 156만 명 수급자 중 실제로 걸리는 사람은 생각보다 훨씬 적습니다.

제도가 생긴 이유부터 짚고 가겠습니다

2026년 1월 1일부터 의료급여 본인부담차등제가 시행되고 있습니다. 보건복지부가 고시 제2025-248호로 제정한 이 제도는, 연간 외래진료 횟수가 365회를 넘는 의료급여 수급자에게 초과분부터 본인부담률 30%를 부과하는 내용입니다. (출처: 보건복지부 고시 제2025-248호, 2025.12.30. 제정)

도입 배경을 보면 하루에 한 번 이상 병원을 방문하는 수급자, 즉 365일 내내 외래를 이용하는 경우가 존재했고, 복지부는 이를 “과다 의료이용”으로 판단해 합리적 이용을 유도하겠다는 취지입니다. 기존 의료급여 수급자는 외래 1회당 1,000~2,000원만 내면 됐기 때문에, 비용 부담이 거의 없어 이용 횟수 제한이 사실상 없었습니다.

그런데 막상 들여다보면, 이 제도가 얼마나 많은 사람에게 실제로 영향을 미치는지가 핵심입니다. 숫자부터 확인하겠습니다.

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365회는 어떻게 세나요? — 약 타러 간 것도 포함되나요

많은 분들이 “약국에서 약 처방받은 것도 1회에 포함되나요?”라고 묻습니다. 결론부터 말하면 아닙니다. 공식 고시에 따르면 외래진료 횟수는 약 처방일수와 입원일수를 제외한 순수 외래 진료만을 카운팅합니다. (출처: 보건복지부 고시 제2025-248호, 2025.12.30.)

주의할 점이 하나 있습니다. 같은 날 같은 병원에서 내과·정형외과처럼 두 진료과를 각각 받으면 2회로 산정됩니다. 여러 만성질환을 가진 분들 중 한 병원에서 복합 진료를 받는 패턴이라면 이 부분을 의식할 필요가 있습니다. (출처: 뉴스더보이스헬스케어, 2025.12.10.)

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그런데 156만 명 중 550명밖에 안 됩니다

이게 이 제도에서 가장 중요한 숫자입니다. 보건복지부는 2025년 12월 제3차 중앙의료급여심의위원회에서 “제도 시행 시 전체 수급자 156만 명 중 550여 명이 적용 대상이 될 것으로 예상된다”고 공식 발표했습니다. (출처: 보건복지부 중앙의료급여심의위원회 보고, 2025.12.09.)

연간 365회를 초과하려면 하루도 쉬지 않고 1년 내내 병원 외래를 다녀야 한다는 의미입니다. 복수의 만성질환 또는 매우 특수한 의료 이용 패턴이 아닌 이상 현실적으로 이 기준에 걸리기가 쉽지 않습니다. 수치가 의미하는 바는 하나입니다. 이 제도는 극히 드문 과다이용 사례를 겨냥한 것이지, 통상적 이용자를 대상으로 한 게 아닙니다.

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이 사람들은 30%에서 제외됩니다

365회를 초과해도 아래 해당자는 본인부담차등제 적용에서 제외되어 기존과 동일하게 1,000~2,000원만 냅니다. 이건 공식 고시에 명확히 명시된 내용입니다. (출처: 보건복지부 고시 제2025-248호, 보건복지부 고시 제2025-248호 행정예고안 뉴스더보이스헬스케어 2025.12.10.)

여기서 한 가지 더 확인할 점이 있습니다. “산정특례 등록자”에는 암 진단을 받아 특례 등록한 분들이 포함됩니다. 이런 분들은 치료 과정에서 외래 횟수가 매우 많아질 수 있는데, 이 제도의 적용 대상에서 아예 빠져 있다는 게 핵심입니다. 주기적 항암 치료나 희귀질환 관리 목적으로 자주 병원을 방문하는 분들은 365회 기준 자체가 사실상 무관합니다.

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건강보험은 90%인데 의료급여는 왜 30%일까요

이 부분이 막상 알고 나면 예상과 다릅니다. 건강보험 가입자는 2024년 7월부터 이미 연 365회 초과 외래진료에 대해 본인부담률 90%가 적용되고 있습니다. 반면 의료급여 수급자에게는 30%만 적용됩니다. (출처: 청년의사, 의학신문 2025.12.10.~11.)

이 수치가 의미하는 건, 의료급여 수급자에 대해서는 저소득층이라는 점을 고려해 건강보험 수준의 3분의 1로 낮게 설정했다는 것입니다. 건강보험 가입자가 90%를 내는 동안, 의료급여 수급자는 30%로 제한됩니다. 제도의 엄격함 측면에서 오히려 의료급여 수급자가 훨씬 완화된 기준을 적용받고 있는 구조입니다.

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300회 넘으면 국가가 먼저 연락합니다

갑자기 365회가 됐을 때 처음 알게 되는 구조가 아닙니다. 보건복지부는 이 제도와 함께 단계별 안내 체계를 마련했습니다. 공단은 외래진료 횟수가 180회, 240회, 300회를 초과하는 시점마다 수급자에게 해당 사실을 안내합니다. (출처: 메디컬월드뉴스, 보건복지부 중앙의료급여심의위원회 보고 2025.12.09.)

특히 300회를 초과한 경우엔 한 단계 더 올라가서, 시·군·구에 배치된 의료급여관리사가 직접 집중 사례관리를 시작합니다. 건강 상태를 확인하고 적정 이용을 안내해 365회 초과를 예방하는 역할입니다. 이 단계에서 의료급여관리사가 방문하거나 연락을 취해올 수 있으니, 300회 언저리 이용자라면 당황하지 않고 상담에 응하면 됩니다.

이 안내 체계 자체가 “차단”이 아닌 “예방”에 방점을 둔 구조라는 점이 중요합니다. 수급자가 이용 현황을 모르고 있다가 갑자기 30%가 나오는 상황을 막겠다는 취지입니다.

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의학적으로 불가피한 경우, 예외를 신청할 수 있습니다

산정특례 대상자나 중증장애인이 아니어도, 의학적으로 불가피하다고 인정되는 경우에는 예외 신청이 가능합니다. 이를 위해 국민건강보험공단 내에 ‘과다의료이용심의위원회’가 설치됩니다. (출처: 보건복지부 고시 제2025-248호, 2025.12.30.)

예외 신청은 본인이 직접 또는 담당 의사의 소견서를 통해 진행할 수 있습니다. 다만 심의위원회 운영 세부 절차는 공단 이사장이 정하도록 위임되어 있어, 실제 신청 방법은 가까운 국민건강보험공단 지사(☎1577-1000)에 문의하는 것이 가장 정확합니다. 현 시점에서 온라인 신청 절차가 별도 공개된 정보는 확인 필요 상태입니다.

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Q&A — 가장 많이 헷갈리는 5가지

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마치며

솔직히 말하면, 이 제도에 대한 불안이 실제 영향보다 먼저 퍼진 면이 있습니다. “365회 넘으면 30% 낸다”는 헤드라인만 보면 걱정이 생기지만, 공식 수치를 보면 이야기가 달라집니다. 전체 수급자 156만 명 중 550명, 즉 0.03%만 해당된다는 게 정부의 공식 예측입니다.

거기에 산정특례 등록자, 중증장애인, 아동, 임산부는 아예 제외되고, 300회 초과 시점부터 국가가 먼저 알려주는 구조이기 때문에 일반적인 이용 패턴이라면 크게 달라지는 게 없습니다. 다만 복수의 진료과를 같은 날 이용하는 패턴이라면 횟수 산정 방식 하나는 확인해두는 게 좋습니다.

이 글에서 다룬 내용 중 개인 상황에 따라 다를 수 있는 부분은 국민건강보험공단(☎1577-1000) 또는 주소지 관할 시·군·구청 의료급여 담당 부서에 직접 문의하는 것이 가장 정확합니다.

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📚 본 포스팅 참고 자료

1. 보건복지부 — 의료급여 제도 공식 안내 (https://www.mohw.go.kr/menu.es?mid=a10708030100)
2. 건강보험심사평가원 — 보건복지부 고시 제2025-248호 공지 (https://www.hira.or.kr)
3. 법제처 — 의료급여 외래진료 본인부담차등 기준 등에 관한 고시 (https://law.go.kr)
4. 청년의사 — “의료급여 외래 365회 초과 즉시 본인부담 ‘30%’ 적용” (2025.12.10.) (청년의사 원문)
5. 메디컬월드뉴스 — “의료급여 과다 외래 이용자, 내년부터 본인부담 30% 부과” (2025.12.16.) (메디컬월드뉴스 원문)